Парентеральное питание недоношенных детей. Вскармливание недоношенных детей
До энтерального питания недоношенных или при длительной его невозможности полное парентеральное питание недоношенных
обеспечивает достаточное для их роста поступление воды, источников энергии, аминокислот, электролитов и витаминов. Оно спасает жизнь при неподдающемся лечению поносе, обширных резекциях кишки, экстремально низкой массе тела. Инфузионные растворы вводят в постоянный катетер, установленный в центральной вене путем пункции или хирургического доступа, или через катетер в периферической вене. На короткое время устанавливать катетер можно и в пупочной вене.
Цель парентерального питания недоношенных - обеспечить оптимальные для роста ребенка калорийность за счет введения глюкозы, жировых эмульсий и поступление аминокислот. Для этого используют смеси синтетических аминокислот в концентрации 25-30 г/л и 10-15% раствор глюкозы с добавлением соответствующего количества электролитов, витаминов, микроэлементов. При введении в вены концентрация растворов глюкозы должна быть ниже 12,5%. В центральные венозные катетеры можно вводить растворы глюкозы с концентрацией до 25%, но их используют редко. Жировые эмульсии для внутривенного введения имеют концентрацию 20 %. Используемый обычно для питания недоношенных интралипид (2,2 ккал/мл) обеспечивает достаточную калорийность без значительного повышения осмотической нагрузки, устраняет необходимость внутривенного введения концентрированных растворов глюкозы и обеспечивает поступление незаменимых жирных кислот. Интралипид начинают вводить в дозе 0,5 г/кг/сут. Постепенно, если уровень триглицеридов остается нормальным, дозу повышают до 3 г/кг/сут. Доза 0,5 г/кг/сут достаточна для предупреждения дефицита жирных кислот. Электролиты, микроэлементы, витамины вводят в количестве, необходимом для восполнения потребности в них. Объем и состав инфузионного раствора для питания недоношенных ежедневно корректируют, руководствуясь клиническими и биохимическими данными. Инфузия проводится с небольшой постоянной скоростью. Компоненты инфузионного раствора должен смешивать квалифицированный фармацевт в асептических условиях.
При калорийности полного парентерального питания недоношенных, превышающей 100 ккал/кг, новорожденный в отсутствие тяжелых заболеваний (таких, как сепсис) или хирургических вмешательств должен прибавлять в массе тела около 15 г/кг/сут и иметь положительный азотистый баланс 150-200 мг/кг/сут. Для перехода от преобладания катаболизма на первой неделе, а затем указанной прибавки в массе обычно достаточно введения в периферический венозный катетер смеси аминокислот в дозе 2,5-3,5 г/кг/сут, 10% раствора глюкозы и интралипида в дозе 2-3 г/кг/сут.
Осложнения полного парентерального питания недоношенных связаны с катетеризацией вен и затруднениями метаболизма компонентов инфузионного раствора. При использовании центральных вен наибольшую опасность представляет септицемия. Риск ее можно снизить путем тщательного ухода за катетером и соблюдения асептики при приготовлении растворов. Наиболее распространенный возбудитель септицемии - стафилококк. Показана антибактериальная терапия. Если она неэффективна (повторное выделение возбудителя из крови на фоне лечения), катетер удаляют. Кроме того, возможны тромбоз вены, смещение катетера, случайное введение инфузионного раствора под кожу. При использовании периферических вен септицемия встречается значительно реже, но возможны поверхностная инфекция, флебит, некроз кожи. В числе метаболических осложнений питания недоношенных гипергликемия вследствие введения концентрированных растворов глюкозы. Она приводит к осмотическому диурезу, обезвоживанию, азотемии и сопровождается опасностью нефрокальциноза. Гипогликемия наступает при случайном внезапном прекращении инфузии. Введение жировых эмульсий может осложняться гиперлипидемией и, возможно, гипоксией, введение аминокислотных смесей - гипераммониемией. Метаболические поражения костей, поражения печени или холестатическая желтуха развиваются при длительном парентеральном питании. Частота и тяжесть осложнений требует при парентеральном питании недоношенных тщательного контроля физиологических и биохимических показателей.
Энтеральное питание недоношенных требует индивидуального подхода. Важно избежать голодания и аспирации вследствие срыгивания или в процессе кормления. От этих осложнений не застрахован ни один метод вскармливания, если он проводится недостаточно обученным персоналом. Вскармливание через соску не показано при дыхательных расстройствах, гипоксии, шоке, обильной секреции слизи в дыхательных путях, позывах к рвоте, глубокой незрелости, угнетении ЦНС, тяжелых заболеваниях (например, сепсис). В таких случаях для восполнения потребностей в питательных веществах, воде и электролитах необходимо вскармливание через зонд, парентеральное питание недоношенных. Вскармливание через соску возможно только при наличии энергичного сосания, координации глотательных движений с закрытием гортани надгортанником, а полости носа - нёбной занавеской и при нормальной перистальтике пищевода. Синхронизация этих процессов редко устанавливается до 34 нед. гестационного возраста.
Детей, родившихся при сроке 34 нед. и позднее, обычно удается вскармливать через соску и даже прикладывать к груди. Однако из-за относительной слабости сосательных движений грудь они сосут хуже доношенных новорожденных. Первое время этих детей рекомендуется вскармливать сцеженным грудным молоком через соску. Последняя должна быть небольшого диаметра, мягкая с большим отверстием. Для питания недоношенных с относительно низкой массой при рождении, вяло сосущих используют мягкие пластиковые зонды с внутренним диаметром 0,05 см с закругленным атравматическим концом, имеющим два отверстия. Зонд проводят через нос так, чтобы в желудке находились его нижние 2,5 см. Верхний конец имеет переходник для подсоединения шприца. Отмеренное количества молока или смеси вводят с помощью насоса для внутривенного введения с постоянной скоростью или самотеком. Зонд меняют раз в 3-7 сут. При смене его устанавливают в другую ноздрю. Иногда постоянный назогастральный зонд вызывает раздражение слизистой оболочки с обильной секрецией. В таких случаях зонд вводят через рот и извлекают его после каждого кормления.
Недоношенным с низкой массой при рождении питание через зонд вводят порциями через определенные промежутки времени или непрерывно с постоянной скоростью. При непереносимости питания недоношенных через желудочный зонд иногда удается успешно использовать назоеюнальный зонд. Однако при вскармливании через него существует риск перфорации кишки. Когда ребенок становится достаточно сильным, переходят к вскармливанию через соску, а затем прикладыванию к груди.
Вскармливание через гастростому используют только у новорожденных, оперированных по поводу заболеваний и пороков развития ЖКТ, и при поражениях ЦНС со стойким нарушением глотания.
Когда следует начинать энтеральное питание недоношенных? Относительно больных недоношенных единого мнения по этому вопросу нет. Применяют так называемое трофическое питание - введение очень малого объема молока или смеси для стимуляции созревания ЖКТ. По многочисленным данным, это оказывает благоприятное действие: ускоряет рост, усиливает перистальтику кишечника, уменьшает потребность в парентеральном питании, снижает частоту эпизодов инфекции, сокращает продолжительность госпитализации. Как только состояние ребенка стабилизируется, начинают энтеральное питание в небольшом объеме в дополнение к парентеральному. Постепенно объем энтерального питания недоношенных увеличивают и замещают им парентеральное. Такой подход снижает заболеваемость некротическим энтероколитом. Однако увеличивать объем энтерального питания следует очень осторожно. Осторожное раннее введение энтерального питания снижает риск гипогликемии, обезвоживания и гипербилирубинемии, не увеличивая риск аспирации, поэтому дыхательные расстройства и ряд других состояний сейчас не считают показаниями к полной замене энтерального питания парентеральным.
При нетяжелом общем состоянии и живом сосательном рефлексе можно попытаться сразу начать вскармливание через соску. Однако недоношенным с массой при рождении меньше 1500 г в большинстве случаев требуется вскармливание через зонд, так как у них еще недостаточно скоординированы дыхание, сосание и глотание. О готовности Ж КТ к усвоению питания свидетельствуют перистальтические шумы при аускультации, отхождение мекония, отсутствие вздутия живота, рвоты или окрашенного желчью содержимого желудка при аспирации через зонд. Детям с массой меньше 1000 г цельное или разведенное 1:2 грудное молоко или смесь для вскармливания недоношенных в объеме 10 мл/кг/сут вводят через назогастральный зонд с постоянной скоростью или порциями каждые 1-3 ч. При хорошей переносимости объем питания ежесуточно увеличивают на 10-15 мл/кг (не больше чем на 20 мл/кг/сут). По достижении объема 150 мл/кг/сут калорийность питания увеличивают до 24-27 ккал на каждые 30 г массы тела. При высокой калорийности питания возрастает риск обезвоживания, непереносимости лактозы, метеоризма, поноса, замедленной эвакуации из желудка, рвоты. Внутривенное введение жидкости необходимо, пока объем питания не достиг 120 мл/кг/сут. Недоношенным с массой при рождении больше 1500 г первоначально 20-25 мл/кг/сут неразведенного молока или смеси для питания недоношенных вводят порциями каждые 3 ч. В последующие дни объем увеличивают, но не больше чем на 20 мл/кг/сут.
При срыгиваниях, рвоте, вздутии живота, задержке эвакуации из желудка объем питания недоношенного должен быть уменьшен, увеличивать его следует более осторожно. При подозрении на сепсис, некротический энтероколит, кишечную непроходимость переходят на полное парентеральное питание и продолжают обследование. В некоторых случаях для достижения прибавки массы тела требуется более 10-12 дней и объем питания 130-150 мл/кг/сут. Однако при хорошем состоянии и быстром увеличении объема и калорийности питания прибавка массы тела появляется уже через несколько дней после рождения.
При вскармливании недоношенного через зонд перед каждым кормлением проверяют, не осталось ли в желудке ранее введенного молока или смеси. (В норме при аспирации через зонд не должно быть ничего, кроме небольшого количества воздуха и слизи.) При задержке эвакуации из желудка объем питания следует уменьшить и в дальнейшем увеличивать его более постепенно.
К 28 нед. гестационного возраста пищеварительная ферментная система созревает достаточно, чтобы обеспечить переваривание и всасывание белков и углеводов. Жиры всасываются хуже вследствие недостатка желчных солей. Ненасыщенные жирные кислоты и жиры грудного молока всасываются лучше, чем жиры коровьего. Недоношенные с массой при рождении до 2000 г при питании материнским молоком или гуманизированными смесями для недоношенных (40% казеина и 60% белков молочной сыворотки), обеспечивающими поступление 2,25-2,75 г/кг/сут белка, прибавляют массу тела достаточно. Как молоко, так и подобные смеси содержат все незаменимые аминокислоты, в том числе тирозин, цистин и гистидин. Относительно высокое содержание белка в питании, как правило, безопасно и переносится хорошо, особенно после первых дней жизни и при быстрой прибавке массы тела. Однако поступление более 4-5 г/кг/сут белка (при вскармливании смесями), несмотря на быстрый рост, приводит к патологическим сдвигам уровня отдельных аминокислот в плазме, повышению азота мочевины крови, гипернатриемии, метаболическому ацидозу, неблагоприятно влияющим на развитие ЦНС. Кроме того, высокая концентрация белка и минеральных веществ в высококалорийных сбалансированных молочных смесях заставляет почки выводить большое количество растворенных веществ, что затрудняет поддержание водного баланса, особенно при поносе или лихорадке.
Естественное грудное вскармливание предпочтительно для всех новорожденных, включая недоношенных. Молоко не только хорошо переваривается и всасывается, но и защищает от целого ряда инфекций, так как нормализует микрофлору кишечника и содержит специфические и неспецифические защитные факторы. Естественное питание недоношенных снижает риск некротического энтероколита у недоношенных и риск синдрома внезапной детской смерти. Возможно, оно обладает и отдаленным благоприятным действием - улучшает психомоторное развитие и препятствует ожирению в старшем детском и подростковом возрасте. Когда объем питания у недоношенного ребенка достигает 120 мл/кг/сут, грудное молоко обогащают белком, кальцием, фосфором. В отсутствие грудного молока используют смеси, предназначенные для питания недоношенных. По достижении 34-36 нед. послезачаточного возраста в отсутствие у ребенка метаболических рахитоподобных изменений костей эти смеси заменяют смесями для доношенных, так как относительно высокое содержание в смесях для недоношенных кальция и витамина Д может приводить к гиперкальциемии.
Количество смеси, обеспечивающее правильный рост, содержит достаточно витаминов, однако часто проходит несколько недель, прежде чем ребенок окажется в состоянии съедать такое количество. Следовательно, недоношенным дотация витаминов необходима. Обычно исходят из суточной потребности в них доношенного ребенка, так как потребности недоношенных точно не известны. Потребность в некоторых витаминах у недоношенных новорожденных повышена. Так, витамин С участвует в метаболизме фенилаланина и тирозина, всасывание витамина Д других жирорастворимых витаминов и кальция снижено из-за недостаточного всасывания жиров и их потери с калом. Недоношенные склонны к рахиту, но и у них поступление витамина Д не должно в целом превышать 1500 МЕ/сут. Фолиевая кислота крайне важна для формирования ДНК и пролиферации клеток. У недоношенных ее уровень в сыворотке крови и эритроцитах снижается в первые недели и остается низким 2-3 месяца, поэтому ее дотация считается необходимой, хотя явного благоприятного действия на рост и уровень гемоглобина не оказывает. Дефицит витамина Е встречается редко, но сопровождается усилением гемолиза и у недоношенных, особенно в выраженных случаях, приводит к . Как антиоксидант витамин Е предотвращает перекисное окисление высших полиненасыщенных жирных кислот мембран эритроцитов. Потребность в нем повышается в связи с увеличением количества этих кислот в мембранах при питании содержащими их смесями для доношенных детей. Дотация витамина А снижает у недоношенных риск БЛД.
У недоношенных при рождении есть физиологическая анемия, обусловленная постнатальным угнетением эритропоэза, усугубляется недостаточным накоплением железа во внутриутробный период и резким увеличением объема крови из-за более быстрого, чем у доношенных, роста, поэтому снижение уровня гемоглобина проявляется у них раньше и бывает более значительным. Однако даже у недоношенных при рождении железа в организме достаточно, пока они не удвоят свою массу или не начнут получать зритропоэтин, когда возникает потребность в дотации железа (2 мл/кг/сут).
При правильном питании недоношенных стул бывает 1-6 раз/сутки, консистенция его полужидкая. Настораживать должны не отступления от некой принятой за норму частоты стула, а появление водянистого кала или примеси крови, явной или скрытой, в нем, а также обильного срыгивания или рвоты. В норме недоношенный ребенок незадолго до кормления проявляет беспокойство, а после кормления успокаивается и засыпает.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирургЛишь немногие родители оказываются подготовленными к рождению своего ребенка раньше срока. Чаще всего появление на свет недоношенного младенца становится трудным испытанием для всей семьи. Это происходит потому, что все ждут появления на свет пухлого, розовощекого карапуза, рассчитывают на возвращение из родильного дома максимум через 5 дней, и вообще как правило строят оптимистичные планы на будущее. Огромное количество информации для будущих и молодых родителей, включая интернет, телевидение, печатные издания посвящено нормально протекающей беременности, родам без осложнений и заботам о здоровом новорожденном. Когда что-то начинает идти не так, родители оказываются в информационном вакууме, что порой усугубляет и без того непростую ситуацию.
Впервые в России создан ресурс, полностью посвященный проблеме преждевременных родов и недоношенности. Этот ресурс создан родителями для родителей, ожидающих или уже родивших ребенка раньше срока. Мы на собственном опыте испытали недостаток информации, в период сохранения беременности, выхаживания малыша в роддоме и перинатальном центре. Ощутили острую нехватку средств для специализированного ухода, так необходимого для полноценного физического и психического созревания ребенка вне утробы матери. За плечами не один месяц, проведенный у кувеза, затем у кроватки в бесконечном ожидании, страхе и надеждах на выздоровление. По мере роста малыша требовалось все больше информации об уходе, развитии, обучении ребенка, родившегося раньше срока, которая была бы адаптирована к нашей ситуации и которую очень сложно найти. Такой опыт дает нам основание полагать, что информация, размещенная на нашем сайте, поможет молодым мамам и папам быть более подготовленными к появлению на свет своей самой дорогой крохи, а значит легче и спокойнее пережить этот непростой период в жизни. Знание и опыт сделают вас более уверенными и помогут сосредоточится на самом главном – здоровье и развитии вашего малыша.
В качестве материалов для создания сайта мы использовали медицинскую и педагогическую литературу, справочники, практические руководства, мнения специалистов в области акушерства, гинекологии и неонатологии, детской психологии и педагогики, материалы зарубежных ресурсов, а также бесценный опыт родителей, с которыми познакомились и стали близкими друзьями благодаря нашим детям.
Обращаем ваше внимание, на то, что материалы, изложенные здесь, не являются «рецептом» для вас и вашего ребенка, а лишь призваны помочь разобраться с ситуацией, развеять некоторые сомнения и сориентироваться в своих действиях. Упоминание каких-либо лекарственных средств, оборудования, торговых марок, учреждений и т.д. не является рекламой и не может быть использовано без согласования со специалистами.
Надеемся, что будем вам полезны с момента рождения вашего малыша и будем расти вместе с вами. Если у вас возникли какие-либо вопросы, пожелания или предложения, Этот e-mail адрес защищен от спам-ботов, для его просмотра у Вас должен быть включен Javascript !
Искренне ваши,
Масса тела |
≤ 1000 |
1001-1500 |
1501-2000 | |
Первое кормление: грудное молоко или смесь концентр 1/4 |
1-2 мл/кг каждые 1-2 часа или постоянное зондовое введение |
1-3 мл/кг каждые 2 часа |
3-4 мл/кг каждые 2-3 часа |
10 мл/кг (смеси без разведения) каждые 3 часа |
Последующие кормления: грудное молоко или смесь без разведения |
Увеличивать на 1 мл в кормление (каждые 2 часа) максимум до 5 мл |
Увеличивать на 1 мл в кормление (каждые 2 часа) максимум до 2 мл |
Увеличивать на 2 мл в кормление 9каждые 2-3 часа) максимум до 20 мл |
Увеличивать на 5 мл в кормление (каждые 3 часа) максимум до 20 мл |
Окончательный режим: 150мл/кг: грудное молоко или смесь без разведения |
10-15 мл каждые 2 часа |
20-28 мл каждые 2-3 часа |
28-37 мл каждые 3 часа | |
Общее время до перехода на полное ЭП |
При проведении ЭП недоношенных детей следует соблюдать следующие принципы:
Строгий контроль индивидуальной переносимости объема и состава вводимого питания.
При невозможности энтерального введения необходимого количества макронутриентов и калорий используют частичное ПП.
Переход от частичного ПП к полному ЭП осуществляют постепенное под контролем усвоения ЭП.
Контроль усвоения объема питания осуществляют по следующим
параметрам:
Наличие или отсутствие срыгивания.
Наличие или отсутствие вздутия живота.
4-6 раз в сутки перед кормлением проводят контроль застойного содержимого желудка (время эвакуации из желудка составляет 60-90 минут, следовательно при кормлении каждый час или в режиме постоянной инфузии объем желудочного аспирата будет больше, а если ребенка кормят через 2 часа или реже, объем аспирата должен быть менее 2 мл(кг).
Контроль частоты и характера стула.
При непереносимости назначенного объема питания проводят следующие
мероприятия:
Увеличение кратности кормлений при сохранении суточного объема, но не более 10 раз в сутки.
Увеличение времени введения данного объема вплоть до перехода на постоянное введение с помощью инфузионного насоса.
Уменьшение осмолярности и концентрации вводимого питания путем разбавления водой (недостаток калорий и инградиентов питания восполняют парентеральным путем).
Уменьшение объема кормления и суточного объема ЭП, увеличение доли ПП.
Контроль эффективности питания подразумевает оценку нутритивного статуса и предотвращение возможных метаболических нарушений. Для этого достаточно оценка антропометрических данных (вес ежедневно, длина тела и окружность головы еженедельно) и измерение толщины кожных складок с учетом постконцептуального возраста.
Примерные среднесуточные нормы нарастания массы тела недоношенного ребенка на 1-м и 2-м месяцах жизни адекватными суточными прибавками можно считать 10-15 г на 1 кг массы тела ребенка при рождении. Например, ежедневные прибавки массы тела детей, родившихся с массой тела 1000 г, составляют от 10 до 15 г, родившихся с массой тела 1500 г - от 15 до 22,5 г (10 г х 1,5 = 15 г, 15 г х 1,5 = 22,5 г), а у детей с массой тела при рождении 2000 г этот показатель уже составит от 20 до 30 г.
Соответственно нормальные прибавки массы тела за 1-й месяц жизни у детей первой группы будут колебаться в пределах 300-450 г, второй группы – 450-675 г, третьей группы - 600-900 г. Примерно такие же темпы нарастания массы тела сохраняются и на 2-м месяце жизни.
В дальнейшем при оценке состояния физического развития недоношенных детей можно примерно ориентироваться на средние месячные прибавки массы тела доношенного ребенка, которые составляют на 3-м месяце жизни 800 г, на 4-м - 750 г, на 5-м - 700 г и т. д. Однако при этом следует учитывать, что глубоко недоношенные дети на 5-7-м месяцах жизни могут иметь более высокие темпы развития.
Состояние белкового обмена оценивают по протеинам сыворотки – измерять содержание альбумина 1 раз в месяц (период его полувыведения составляет 10-21 день). Состояние минерального обмена оценивают по содержанию ионов в сыворотке. Информативный показатель фосфорно-кальциевого обмена – содержание щелочной фосфатазы.
При достижении уточненного возраста 1 месяц ребенок постепенно должен переводится на смесь соответствующую его возрасту (при отсутствии грудного молока). Прикормы начинают вводить по достижении уточненного возраста 4 месяца.
Первым фруктовым соком в питании может быть яблочный или грушевый. Желательно начинать с соков промышленного производства или разведенные водой (в соотношении 1:1) свежеприготовленных соков. При наличии дисфункции желудочно-кишечного тракта сначала назначается фруктовое пюре (яблочное, грушевое, банановое – с 5-10-20 г).
С этого же возраста можно дать овощное пюре или каши. Кашам следует отдавать предпочтение при наличии у ребенка гипотрофии, а также железодефицитной анемии (каши промышленного производства, обогащенные железом), дисбактериоза кишечника, сопровождающегося разжиженным стулом, лактазной недостаточности. В первом полугодии жизни вводят преимущественно безглютеновые каши, начиная с 10-50 гр, доводя до 100-150 гр в сутки.
Если в виде первого прикорма используется каша, то вторым прикормом является овощное пюре, которое вводится спустя 2-4 нед, начиная с объема 10-20 гр, расширяя до 150-170-200 гр. Одновременно с овощным пюре назначается растительное масло (1-3-5 мл) и несколько позже - мясное пюре (5-20-50 гр).
Творог следует использовать после 6-месячного возраста (5-20-40 гр.). Для коррекции белкового компонента в рацион детей в первом полугодии жизни назначают гидролизаты молочного белка. Повышенное содержание в них легкоусваиваемого белка, а также наличие витаминно-минерального комплекса обеспечивают их значительное преимущество перед творогом. С 10-11-месячного возраста вводят сваренный вкрутую яичный желток. Кисломолочные продукты рекомендуют с 8-9 мес (100-200 мл.). С этого же возраста добавляют к рациону питания сухарики, печенье (3-5-10 гр.).
Мясо, рыбу вводят с 7-8 мес. В сочетании с овощами. Всю новую пищу необходимо вводить постепенно, по одному компоненту. При появлении отрицательной реакции данный вид прикорма или составляющий его продукт «убирается» из рациона минимум на 1 месяц.
И. И. Мебелова
ГБУЗ "Детская республиканская больница", Петрозаводск
В статье представлены особенности подхода к энтеральной нутритивной поддержке недоношенных детей с экстремально низкой и очень низкой массой тела при рождении. Современная практика вскармливания недоношенных детей должна стремиться максимально приблизить скорость роста ребенка к внутриутробной соответственно гестационному возрасту, поддержать нормальную концентрацию нутриентов в крови и тканях и тем самым обеспечить удовлетворительное функциональное развитие органов и систем. Раннее энтеральное питание, прежде всего молозивом и грудным молоком, имеет ключевое значение для созревания пищеварительного тракта, профилактики инфекционных осложнений, некротизирующего энтероколита и других жизнеугрожающих состояний. Вскармливание грудным молоком не может в полной мере обеспечить адекватное количество макро- и микронутриентов для роста и развития недоношенного ребенка. В статье приводятся практические аспекты обогащения грудного молока. Отсутствие или недостаточное количество грудного молока служит показанием к использованию специальных смесей для вскармливания недоношенных детей. Представлены характеристика и возможности использования пресмеси I этапа с умеренно гидролизованным белком.
недоношенный ребенок, энтеральное питание, грудное молоко, экстремально низкая масса тела, очень низкая масса тела, задержка внутриутробного развития, некротизирующий энтероколит, бронхолегочная дисплазия, обогатитель грудного молока
Неонатология: новости, мнения, обучение. 2016. № 3. С. 72-80.
Впоследние десятилетия успехи неонатологии привели к значимому возрастанию показателя выживаемости среди недоношенных детей с экстремально низкой (ЭНМТ) и очень низкой массой тела (ОНМТ) при рождении. В связи с этим внимание специалистов в настоящее время в большей степени сфокусировано на улучшении долгосрочного результата, здоровья и качества жизни детей, родившихся значительно раньше срока. Накопленные данные свидетельствуют о том, что энтеральное питание -центральный краеугольный камень на пути к достижению этой цели. Рост плода в норме в утробе матери происходит чрезвычайно быстро, например с 30-й по 36-ю неделю, т.е. за 6 нед внутриутробного периода, масса тела плода удваивается, что сочетается со значимой дифференциацией тканей. И нужно бросить вызов природе, чтобы соответствовать этому количественному и качественному росту, если путь подачи питательных веществ через пуповину преждевременно прерван . Вместе с тем недоношенный ребенок, находящийся вне материнского организма, расходует свою энергию больше, чем внутриутробно, поэтому потребность в питательных веществах у детей с ЭНМТ и ОНМТ не только равна, но даже превышает таковую у плода.
Данные литературы свидетельствуют о том, что у большинства детей с ЭНМТ и ОНМТ отмечается постнатальный дефицит массы тела, у 1 / 3 детей - дефицит роста, более медленная динамика физического развития наблюдается у недоношенных детей с задержкой внутриутробного развития (ЗВУР) относительно гестационного возраста .
После периода замедленного роста в результате дефицита поступления питательных веществ (прежде всего это недоношенные дети с ЗВУР) отмечается компенсаторное усиление роста, так называемый догоняющий рост (catchup growth). Основным фактором, влияющим на догоняющий рост, является нутритивная поддержка. Дети с отсутствием или низкой скоростью догоняющего роста в дальнейшем чаще имеют низкий рост и когнитивные нарушения, дети с высокой скоростью догоняющего роста находятся в группе высокого риска по развитию метаболического синдрома, ожирения, во взрослом возрасте -сахарного диабета типа 2, сердечно-сосудистых заболеваний .
Цель современной клинической практики вскармливания детей с ЭНМТ и ОНМТ - максимально приблизить скорость роста ребенка к внутриутробной соответственно гестационному возрасту, поддержать нормальную концентрацию нутриентов в крови и тканях и тем самым обеспечить удовлетворительное функциональное развитие органов и систем .
Трудности, возникающие при вскармливании детей с ЭНМТ и ОНМТ при рождении, обусловлены функциональными и морфологическими особенностями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) недоношенного ребенка и частой сопутствующей тяжелой полиорганной патологией.
К основным причинам нарушения питания у недоношенных детей относятся:
■ необходимость быстрого клеточного роста и высокая потребность в белке и энергии;
■ низкие запасы гликогена, жира;
■ ограниченная моторика: низкоамплитудная, некоординированная и нерегулярная перистальтика ЖКТ ;
■ пониженная кислотность желудочного сока;
■ снижение активности протеолитических ферментов, прежде всего лактазы и панкреатической липазы;
■ особенность строения слизистой оболочки кишки, плотных контактов, повышенная проницаемость кишечной стенки ;
■ особенности эндокринной системы ЖКТ .
В связи с этим у недоношенных детей с ЭНМТ и ОНМТ чаще отмечаются нарушения толерантности к энтеральному питанию, высок риск развития таких тяжелых состояний, как некротизирующий энтероколит (НЭК), спонтанная интестинальная перфорация.
В настоящее время не подлежит сомнению тот факт, что раннее энтеральное питание, прежде всего молозивом и грудным молоком, имеет ключевое значение для развития пищеварительного тракта, профилактики инфекции и НЭК . Задержка энтерального питания ведет к атрофии слизистой оболочки незрелой кишки, отставанию в развитии мотильности кишки, нарушению абсорбции, секреции гормонов, а также к сдвигу воспалительного ответа в сторону увеличения провоспалительных цитокинов и хемокинов . Результатом атрофии слизистой оболочки кишки являются бактериальная транслокация, изменение микробиоты кишки, нарушение барьерной функции . Задержка и медленное наращивание энтерального питания пролонгируют длительность парентерального питания и тем самым увеличивают риск таких осложнений, как сепсис, холестаз, тромбозы . Большое количество исследований подтверждает особо важную роль постнатального энтерального питания для нормального роста и развития ЖКТ. Доставка питательных веществ к эпителиальным клеткам слизистой оболочки кишки стимулирует секрецию факторов роста, гормонов и активацию нервных путей .
Экспериментальные и клинические данные показывают, что питание плода и новорожденного может значимо модулировать рост и развитие легких. В моделях на животных недостаточное питание после рождения оказывало отрицательный эффект на дыхательную функцию, увеличивало риск развития хронической патологии легких - бронхолегочной дисплазии (БЛД) у популяции с ЭНМТ и ОНМТ при рождении, а поступление таких нутриентов, как белки, углеводы, липиды, инозитол, докозагексаеновая кислота, кальций, фосфор, витамины А, Е, ассоциировалось с морфологическим и функциональным развитием легких . Известный факт, что дефицит витамина D у младенцев увеличивает риск и тяжесть инфекционной патологии дыхательной системы .
Невозможно переоценить нейропротективную роль энтерального питания. К основным макро- и микронутриентам, влияющим на рост и развитие центральной нервной системы (ЦНС), относятся белок, глюкоза, длинноцепочечные полиненасыщенные жирные кислоты, железо, цинк, медь, холин, витамины А, В 6 , В 12 . Дефицит питания недоношенных детей ведет к редукции пролиферации и дифференциации нейронов. Уменьшается размер мозга, становится тоньше корковое вещество, замедляется процесс миеленизации, нарушается морфология глиальных клеток, таких как олигодендроциты, астроциты, микроглия.
Дефицит нутриентов оказывает негативный эффект на концентрацию нейротрансмиттеров и количество рецепторов, тем самым нарушается регуляция нейроэлектрофизиологии ЦНС .
Нейропротективный эффект питания может быть и опосредованный через противовоспалительный эффект, стимуляцию местного и общего иммунитета, через коммуникативную связь ЦНС и нервной системы ЖКТ (ось микробиота-кишка-мозг), последнее в настоящее время интенсивно изучается .
Важно понимать, что предиктором хорошего неврологического исхода является высокий темп прибавки массы тела ребенка, что отражено на рис. 1.
В исследовании участвовали 490 детей с ЭНМТ. Более высокая скорость роста у новорожденных в отделении интенсивной терапии, аналогичная внутриутробной, соответствовала лучшему неврологическому исходу к 18-22 мес скорригированного возраста . Прибавка в массе тела 21 г/кг в сутки вместе с увеличением прироста окружности головы привела к сокращению числа детей с детским церебральным параличом в 8 раз, низкий индекс интеллектуального потенциала встречался в 2,25 раза реже. Более того, у детей этой группы отмечено снижение частоты НЭК в 5 раз, БЛД - в 2 раза, позднего неонатального сепсиса - на 39%.
Ретроспективное когортное исследование нейрокогнитивного статуса у людей с ОНМТ при рождении в возрасте 25 лет показало, что более высокая скорость роста от рождения до 40 нед постконцептуального возраста (ПКВ) определяет благоприятный неврологический исход. По статистической корреляции предиктором благоприятного неврологического исхода явился прирост окружности головы .
Лучшая клиническая практика вскармливания недоношенных детей сегодня следующая.
■ Минимальное энтеральное питание с первых часов жизни (первые 6 ч) - "трофическое".
■ Быстрое расширение объема энтеральной нагрузки и достижение полного объема энтерального питания к 7-14-м суткам жизни.
■ Исключительный приоритет - грудное молоко, обогащение "зрелого" грудного молока при достижении объема питания 80-100 мл/кг в сутки.
■ При отсутствии грудного молока - донорское молоко, специализированные смеси для недоношенных.
■ Доминирующий показатель оценки энтерального питания - белковое обеспечение (более высокий темп прибавки массы тела является предиктором благоприятного неврологического исхода).
■ Учитывать особые клинические состояния недоношенных детей: БЛД, синдром холестаза, метаболическая болезнь костей, гастроэзофагеальный рефлюкс .
В настоящее время противопоказания к раннему назначению энтерального питания у новорожденных, в том числе у детей с ЭНМТ и ОНМТ, при рождении значительно сужены. Противопоказания: обструкция ЖКТ, необходимость хирургического вмешательства на ЖКТ, НЭК, кровотечение из ЖКТ. Показания к временной задержке старта или временной отмене энтерального питания: реанимационные мероприятия, декомпенсация кислотно-основного состояния, шок, анурия. Факторы риска снижения толерантности к энтеральному питанию: асфиксия, нулевой или ретроградный диастолический кровоток в пупочной артерии плода, сепсис, наличие пупочного венозного или артериального катетера, ЗВУР тяжелой степени, гипотермия, гемодинамически значимый открытый артериальный проток, терапия нестероидными противовоспалительными препаратами .
Современная логистика энтерального питания недоношенных детей может быть представлена следующим образом.
Вскармливание грудным молоком детей с ЭНМТ и ОНМТ -одна из наиважнейших задач неонатальной нутрициологии. После рождения в родильном зале или сразу после перевода ребенка в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных ребенок получает несколько капель молозива за щеку. Решение о первом кормлении и в дальнейшем о темпе наращивания объема питания принимается индивидуально, но желательно определиться с началом энтерального кормления в течение первых 6 ч жизни, по крайней мере не позднее 1-2-х суток жизни. В любом случае задержка начала энтерального питания на 72 ч относится к "позднему началу", что отражено на рис. 2 .
Следующий шаг: определить безопасный объем расширения энтеральной нагрузки. По данным последних исследований, объем 15-30 мл/кг в сутки рекомендуется как безопасный. Показана лучшая прибавка массы тела при отсутствии увеличения частоты НЭК .
Несмотря на более высокое содержание белка, калорий в грудном молоке матерей недоношенных детей, исключительное вскармливание грудным молоком не позволяет обеспечить высокую потребность ребенка с ЭНМТ и ОНМТ при рождении в нутриентах, прежде всего в белке, кальции и фосфоре, что приводит к недостаточной динамике массы тела, метаболической болезни костей (остеопении), к тяжелым расстройствам, связанным с дефицитом нутриентов (табл. 1).
Таким образом, согласно последним рекомендациям, при энтеральном поступлении нутриентов для ребенка с массой тела при рождении менее 1000 г рекомендуется поступление белка 4-4,5 г/кг в сутки, с массой тела 1000-1800 г -3,5-4 г/кг в сутки, потребность в кальции - 120-140 мг/кг в сутки, фосфоре - 60-90 мг/кг в сутки.
Сравнительное содержание кальция, фосфора и витамина D в грудном (обогащенном и необогащенном) молоке и формуле для питания (обобщенные данные) представлено в табл. 2 .
Существует два метода обогащения грудного молока: стандартная и индивидуализированная/контролированная фортификация. Стандартная фортификация не учитывает ни индивидуальный состав грудного молока, ни метаболический ответ на обогащение.
Индивидуализированная фортификация может быть целевой и контролируемой. Целевая фортификация зависит от состава грудного молока, который измеряется с помощью анализатора грудного молока, что в ежедневной практике в России пока невозможно. Контролируемая фортификация проводится в зависимости от метаболического ответа, по определению мочевины и азота мочевины (BUN) в крови. Преимущество контролируемой фортификации в том, что нет ориентировки на потребность в белке, а есть возможность избежать чрезмерного потребления белка.
■ Масса тела ребенка <1800 г.
■ Обогатитель должен содержать белки, витамины и минералы.
■ Вскармливание грудным молоком с обогатителем должно обеспечивать соответствующий рост ребенка в стационаре.
■ Начинать следует со стандартной фортификации.
■ При отсутствии соответствующего роста ребенка используется индивидуализированная фортификация.
■ Может быть использована как целевая, так и контролируемая фортификация (в зависимости от опыта и возможностей отделения) .
В Российской Федерации в настоящее время зарегистрирован обогатитель грудного молока "PreNanFM 85", который содержит 100% гидролизованный сывороточный белок, холин, инозитол, углеводы (лактоза, мальтодекстрин), минералы (Са, Р, Mg, Fe, Си, Na, K, CE, Zn, Mn, I), витамины (А,D, Е, К, В 1 , В 2 , С, ниацин, В 6 , фолиевую кислоту, пантотен, В 12 , биотин). Предпочтительное использование гидролизатов белка при производстве обогатителей грудного молока связано с тем, что гидролизованный белок лучше растворяется в грудном молоке, легче усваивается и не оказывает негативного влияния на незрелые почки недоношенного ребенка. Обогащение грудного молока показано недоношенным детям с массой тела ≤1800 г, сроком гестации 34 нед и менее и/или при наличии постнатальной гипотрофии (<10-го перцентиля). Обогащается только "зрелое молоко", т.е. не ранее 12 сут жизни, обогащение молозива и переходного молока не проводится ввиду их изначально высокой осмолярности за счет большего содержания белка и натрия. Вопрос, с какого объема энтеральной нагрузки начинать обогащение, в настоящее время остается открытым. В национальном протоколе рекомендуется начинать обогащение грудного молока при достижении объема питания 100 мл/кг. При хорошей переносимости энтеральной нагрузки и возможности поступательно увеличивать объем питания обогащение может быть начато несколько позже, после достижения объема 150 мл/кг. Вместе с тем последние исследования показывают, что назначение фортификатора раньше, даже при суточном объеме молока 20 мл/кг, не оказывает отрицательного влияния на переносимость питания и частоту НЭК . В первый день обогащения грудного молока добавляется 1 / 4 - 1 / 2 от рекомендуемой дозы фортификатора. В дальнейшем, при отсутствии признаков непереносимости питания, рекомендуется "полное" обогащение согласно инструкции производителя .
Остается открытым вопрос, как долго проводить обогащение грудного молока. Рекомендации на сегодняшний день разнятся. По национальным клиническим рекомендациям - до 52 нед ПКВ с учетом нутритивного статуса ребенка, по показаниям (масса тела ребенка <25-го перцентиля с учетом скорригированного возраста) можно использовать дольше . В любом случае необходим индивидуальный подход с учетом антропометрических данных, показателей общего белка, альбумина мочевины, электролитов, щелочной фосфатазы в анализе крови.
Отсутствие или недостаточное количество грудного молока является показанием к использованию специальных смесей для вскармливания недоношенных детей. Рекомендуется этапная схема искусственного вскармливания недоношенных детей.
Пресмесь I этапа (стартовая) предназначена для вскармливания детей с массой тела <1800 г, смесь II этапа (последующая) для вскармливания детей с массой тела 1800 г и более. Критерии перевода на смесь II этапа: ПКВ ребенка 40 нед, масса тела 1800 г и более (в зависимости от того, что наступит раньше), стабильная положительная динамика физического развития, масса тела не менее 25-го перцентиля соответственно ПКВ .
На этапе стационара рекомендуется использование готовых жидких стерильных специализированных смесей. Преимущество данных продуктов заключается в стерильности, отсутствии влияния человеческого фактора, а следовательно, в постоянстве состава, физико-химических свойств продукта, осмолярности, готовый продукт имеет более низкий риск контаминации по сравнению с сухими смесями. Экономятся время и трудовые затраты персонала.
В составе смеси для вскармливания недоношенных детей необходимо иметь повышенное количество белка, высокое содержание таурина, при этом должен преобладать сывороточный белок над казеином, так как преобладание казеина приведет к низкому усвоению белка и к дисбалансу аминокислот. Поэтому при вскармливании незрелых детей могут использоваться только смеси с преобладанием сывороточной белковой фракции. Исключительно важным является соотношение белок/энергия (табл. 3).
В настоящее время в Российской Федерации для стартового вскармливания недоношенных детей на госпитальном этапе зарегистрирован новый стерильный готовый жидкий продукт "PreNAN Stage 0". Смесь содержит 100% сывороточный, умеренно гидролизованный белок 2,88 г/100 мл, при соотношении белок/энергия - 3,6 г/100 ккал (что соответствует рекомендациям ESPGHAN-2010 о потребностях в белке недоношенных детей), калорийность 80 ккал/100 мл, смесь обогащена таурином до уровня в грудном молоке.
Какие преимущества использования 100% сывороточного умеренно гидролизованного белка, идентичного таковому для вскармливания недоношенных детей, прежде всего детей с ЭНМТ и ОНМТ? Сывороточный белок не содержит фенилаланина, метионина и тирозина, легче переваривается и быстрее эвакуируется из желудка. Частично гидролизованный белок также легче и быстрее переваривается, при этом имеет меньшую вероятность створаживания и образования плотного сгустка, а следовательно, снижается риск интестинальной обструкции, быстрее происходит опорожнение желудка , что уменьшает вероятность рефлюкса и аспирации , способствует образованию более мягкого стула, удается раньше достичь желаемого объема энтерального питания. Умеренно гидролизованный белок является гипоаллергенным.
В состав смеси входит сбалансированный углеводный компонент. Приблизительно на 40% он состоит из лактозы, которая незаменима для формирования здоровой микробиоты кишечника, 60% составляет мальтодекстрин, что снижает осмолярность и способствует профилактике НЭК.
Жировой компонент смеси на 40% представлен средне-цепочечными триглицеридами, которые облегчают процесс усвоения жиров, длинноцепочечными жирными кислотами (lC-PUFAs: DHA, ARA), которые внутриутробно накапливаются в основном только в III триместре гестации и активно влияют на когнитивное развитие, зрительную функцию, оказывают противовоспалительный эффект. Смесь имеет оптимальное соотношение линолевой (ω-6) и α-линоленовой (ω-3) жирных кислот. Жировой компонент - это молочный жир, источник пищевого холестерина. Общее содержание жира в "PreNAN Stage 0" соответствует рекомендациям ESPGHAN-2010 - 4 г/100 мл или 5 г/100 ккал.
Назначение адаптированной смеси для доношенных детей недоношенным детям возможно при достижении массы тела "3000 г, при объеме, обеспечивающем физиологическую потребность в нутриентах в соответствии с ПКВ (масса тела ребенка >25-го перцентиля с учетом скорригированного возраста) . Адаптированную смесь для доношенных детей вводят постепенно, путем комбинации пресмеси II этапа и смеси, предназначенной для вскармливания доношенных детей. Критерии полной отмены пресмеси индивидуальны, необходимо учитывать не только динамику роста при скорригированном ПКВ, но и переносимость объемов смеси, наличие дефицитных состояний.
Неонатальная нутрициология, энтеральное вскармливание недоношенных детей с ЭНМТ и ОНМТ - сложная, но исключительно важная задача, решение которой должно быть основано на современных научных знаниях о физиологии и патологии плода и новорожденного, практическом опыте в понимании возможностей незрелого ребенка, направленных на улучшение выживаемости, профилактику жизнеугрожающих заболеваний, оптимальную динамику роста.
Наличие стандартизированных протоколов в неонатальных отделениях, предусматривающих алгоритм начала и расширения энтерального питания, субстрат питания, способ и режим его введения, позволяет максимально решить данные задачи.
Искусство вскармливания недоношенного ребенка - это метаболическое программирование его будущей взрослой жизни и жизни последующих поколений .
Инесса Исааковна Мебелова
C тепень/зв.: врач-неонатолог высшей квалификационной категории, заслуженный врач Республики Карелии
Должность: руководитель неонатального центра
Место работы:ГБУЗ "Детская республиканская больница", Петрозаводск
e - mail : inmebelova @ mail . ru
ЛИТЕРАТУРА
1. Cristofalo E.A., Schanler R.J., Blanco C.l., et.al. Randomized trial of exclusive human milk versus preterm formula diets in extremely premature infants // J. Pediatr. 2013. Vol. 163, N 6. P. 1592-1595.
2. Kudsk K.A. Current aspects of mucosal immunology and its influence by nutrition // Am. J. Surg. 2002. Vol. 183, N 4. P. 390-398.
3. Tauzin l., et al. Increased systemic blood pressure and arterial stiffness in young adults born prematurely // J. Dev. Orig. Health. Dis. 2014. Vol. 5, N 6. P. 448-452.
4. Baird J., Fisher D., lucas P., Kleijnen J. et al. Being big or growing fast: systematic review of size and growth in infancy and later obesity // BMJ. 2005. Vol. 331. P. 929.
5. lucas A., Cole T.J. Breast milk and neonatal necrotising enterocolitis // lancet. 1990. Vol. 336. P. 1519-1523.
6. Dani C., Poggi C. Nutrition and bronchopulmonary dysplasia // J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2012. Vol. 25, suppl. 3. P. 37-40.
7. Johnson T.J. Cost savings of human milk as a Strategy to reduce the incidence of NEC in very low birth weight infants // Neonatology. 2015. Vol. 107. P. 207.
8. Corpeleijn W.E. et al. Effect of donor milk on severe infections and mortality in very low-birth-weight infnts: the early nutrition randomized cliniccal trial // JAMA Pediatr. 2016. Vol. 170, N 7. P. 654-661.
9. Abitbol C.l., Rodriguez M.M. The long-term renal and cardiovascular consequences of prematurity // Nat. Rev. Nephrol. 2012. Vol. 8, N 5. P. 265-274.
10. Sanjay S. Nutrition for the preterm neonate, а clinical perspective. 2013.
11. McGuire. // Cochrane Database of Systematic Reviews. 2008. Is. 2.
12. Klingenberg С., Embleton N.D. Jacobs Sue E. et al. Enteral feeding practices in very preterm infants: an international survey // Arch. Dis. Child Fetal Neonatal Ed. 2012. Vol. 97. P. F56-F61.
13. Riezzo G., Indrio F., Montagna O. et al. Gastric electrical activity and gastric emptying in preterm newborns fed standard and hydrolysate formulas // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2001. Vol. 33, N 3. P. 290-295.
14. Isaacs E.B., Morely R., lucas A. Early diet and general cognitive outcome at adolescence in children born at or below 30 weeks gestation //J. Pediatr. 2009. Vol. 155. P. 229-234.
15. Carobotti M., Scirocco A., Severi C. The gut-brain axis: interactions between enteric microbiota, central and enteric nervous systems // Ann. Gastroenterol. 2016. Vol. 29, N 2. P. 240.
16. Arslanoglu S., Moro G.E., Ziegler E.E.; the WAPM Working Group on Nutrition. Optimization of human milk fortification for preterm infants: new concepts and recommendations // J. Perinat. Med. 2010. Vol. 38. P. 233-238.
17. Mihatsch W.A., Franz A.R., Hogel J., Pohlandt F. Hydrolyzed protein accelerates feeding advancement in very low birth weight infants // Pediatrics. 2002. Vol. 110. P. 1199-1203.
18. Senterre T., Koletzko B., Poindexter B., Uauy R. (eds). Nutritional care of preterm infants: scientific basis and practical guidelines // World Rev. Nutr. Diet. 2014. Vol. 110. P. 201-214.
19. Sammallahti S., Pyhala R., lahti M. et al. Infant growth after pre-term birth and neurocognitive abilities in young adulthood // J. Pediatr. 2014. Vol. 165, Is. 6. P. 1109-1115.
20. Байбарина Е.Н., Дегтярев Д.Н. и др. Избранные клинические рекомендации по неонатологии. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. С. 103-126.
21. Raban M.S., Joolay Y. et al. Enteral feeding practices in preterm infant in South Africa // S. Afr. J. CH. 2014. Vol. 7, N 1. P. 8-12.
22. Agostoni C., Buonocore G., Carnielli V.P. et al. Enteral nutrient supply for preterm infants: commentary from the Europe Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Commitee on Nutrition // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2010. Vol. 50. P. 85-91.
23. Meinzen-Derr J., Poindexter B., Wrage l., Morrow A.l. et al. Role of human milk in extremely low birth weight infants" risk of necrotizing enterocolitis or death // J. Perinatol. 2009. Vol. 29. P. 57-62.
24. Joss-Moore l., Carroll T., Yang Y. et al. Intrauterine growth restriction transiently delays alveolar formation and disrupts retinoic acid receptor expression in the lung of female rat pups // Pediatr. Res. 2013. Vol. 73. P. 612-620.
25. Moro G.E., Arslanoglu S., Bertino E. et al. Human milk in feeding premature infants: from tradition to bioengineering proceedings of a consensus development conference - EXPO2015, Milan, Italy, May 15-16 // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2015. Vol. 61, Suppl. 1. P. 1.
26. Stewart C..I., Mars E.C.l., Maganian S., Nelson A. et al. The preterm gut microbiota: changes associated with necrotizing enterocolitis and infection // Acta Paediatr. 2012. Vol. 101. P. 1121-1127.
27. Neu J. Gastrointestinal development and meeting the nutritional needs of premature infants // Am. J. Clin. Nutr. 2007. Vol. 85. P. 629S-634S.
28. Ehrenkranz R.A., Dusick A.M., Vohr B.R., Wright l.l. et al. Growth in the neonatal intensivecare unit influences neurodevelopmental and growth outcomes of extremely low birth weight infants // Pediatrics. 2006. Vol. 117. P. 1253-1261.
29. Corpeleijn W.E.., Kouwenhoven S.M., Paap M.C. et.al. Intake of own mother"s milk during the first days of life is associated with decreased morbidity and mortality in very low birth weight infants during the first 60 days of life // Neonatology. 2012. Vol. 102, N 4. P. 276-281.
30. Shah S.D., Dereddy N., Jones T.l., Dhanireddy R. et al. Early versus delayed human milk fortification in very low birth weight infants - a randomized controlled trial // J. Pediatr. 2016. Vol. 174. P. 126-131.e1.
31. Koletzko B., Poindexter B., Uauy R. (eds). Nutritional care of preterm infants: scientific basis and practical guidelines // World Rev. Nutr. Diet. 2014. Vol. 110. P. 1-3.
32. Maxwell C.S. Carbone E.T. Wood R.J. Better newborn vitamin D status lowers RSV-associated bronchiolitis in infants // Nutr. Res. 2012. Vol. 70. P. 548-552.
33. Groh-Wargo S., Sapsford А. Enteral nutrition support of the pre-term infant in the neonatal intensive care unit // Nutr. Clin. Pract. 2009. Vol. 24, N 3. P. 363-376.
34. Нароган М.В., Рюмина И.И., Степанов А.В. Остеопения (метаболическая болезнь костей) у недоношенных: возможности диагностики, лечения и профилактики // Неонатология: новости, мнения, обучение. 2014. № 3. С. 77-83.
35. Ehrenkranz R.A., Koletzko B. Poindexter B., Uauy R. (eds). Nutritional care of preterm infants: scientific basis and practical guidelines // World Rev. Nutr. Diet. 2014. Vol. 110. P. 27-48.
36. Hartel C., Haase B., Browning-Carmo K., Gebauer C. et al. Does the enteral feeding advancement affect short-term outcomes in very low birth weight infants? // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2009. Vol. 48. P. 464-470.
37. Kubota A. et al. Meconium-related ileus in extremaly low-birth weight neonates: Etiological-considerations from histology and radiology // Pediatr. Int. 2011. Vol. 53. P. 887-991.
38. Bensley J.G., De Mateo R., Harding R. et al. The effect of preterm birth and its antecedents on the cardiovascular system // Acta Obstet. Gynecol Scand. 2016. Vol. 95. P. 652-663.
39. Cooke R. Postnatal growth and development in the preterm and small for gestational age infant. Importance of growth for health and development // Nestle Nutrition Institute Workshop Series Pediatric Program. 2010. Vol. 65. P. 85-95.
40. Neu J. Gastroenterology and Nutrition: Neonatology Questions and Controversies. 2nd ed. Philadelphia, 2012. Chapter 1-4.
41. Arslanoglu S., Corpeleijn W. et al. ESPGHAN committee on nutrition; donor human milk for preterm infants: current evidence and research directions // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2013. Vol. 57. P. 535-542.
42. Ziegler E.E. Protein requirements of very low birth weight infants // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2007. Vol. 45, suppl. 3. P. S170-S174.
43. Stettler N., Iotova V. Early growth patterns and long-term obesity risk // Curr. Opin. Clin. Nutr. Metab. Care. 2010. Vol. 13. P. 294-299.
44. Ramel S.E., Georgieff M.K., Koletzko B., Poindexter B. et al. (eds). Nutritional care of preterm infants: scientific basis and practical guidelines // World Rev Nutr. Diet. 2014. Vol. 110. P. 190-200.
45. Arslanoglu S. Optimization of human milk fortification for preterm infants: new concepts and recommendations // J. Perinat. Med. 2010. Vol. 38. P. 233-238.
46. Janeczko M., Burrin D.A. Trophic factors in the neonatal gastrointestinal tract // Gastroenterology and nutrition / ed. J. Neu. Philadelphia: Saunders; Elsevier, 2008. P. 121-134.
47. Szajewska H., Albrecht P., Stoitiska B. et al. Extensive and partial protein hydrolysate preterm formulas: the effect on growth rate, protein metabolism indices, and plasma amino acid concentrations // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2001. Vol. 32. P. 303-309.
48. Скворцова В.А., Боровик Т.А., Нетребенко О.К. Нарушения питания недоношенных детей // Вестн. соврем. клин. медицины. 2013. Т. 6, вып. 6. С. 90-95.
49. Corvaglia l., Mariani E. et al. Extensively hydrolysed protein formula reduced gastro-esophageal reflux in symptomatic preterm infants // Early Hum. Dev. 2013. Vol.89. P. 434-435.