2. Колкото по-бързо се развива комата, толкова по-тежко е мозъчното увреждане и толкова по-лоша е прогнозата.

3. Коматозно състояние, продължаващо повече от 3 дни - индикация за контакт с неврореанимационен консултативен център

4. Пациент с депресия на съзнанието под зашеметяването (12 GCS точки) не може да бъде извън RAO (до установяване на точна диагноза и прогноза).

5. Лумбалната пункция е опасна, но много информативна диагностична процедура, която трябва да се извърши съгласно протокола (приложение).

Мониторинг: Периодична оценка (веднъж на 6 часа или по-често) на тежестта на състоянието извън седацията Лумбална манометрия, ICP сензор.

Коментари: Развитието на мозъчен оток се наблюдава в рамките на първите 24-48 часа след началото на инсулта и е основната причина за ранни (Toni et al 1995; Davalos et al, 1999) и късни (Davalos et al, 1999) клинични влошаване. Най-тежката ситуация се наблюдава при по-млади пациенти с обширен инфаркт на средната церебрална артерия, при които мозъчният оток и повишеното вътречерепно налягане могат да доведат до дислокационен синдром в рамките на 2-4 дни след първоначалните признаци на инсулт, което е причина за смърт при приблизително 80 % от случаите със стандартни техники за управление и лечение (Rieke et al, 1995; Hacke, 1996; Steiner, 2001).

Като се има предвид, че нашата териториална увереност в диференцираната диагноза на инсулт не надвишава 15-20%, ние вярваме, че стандартът на лечение на ICH трябва да бъде недиференциран, т.е. да приемем, че пациентът има не само исхемично увреждане, но и интрацеребрален хематом или субарахноидален кръвоизлив и дори мозъчен тумор с инсултно протичане.Въз основа на това можем да предположим, че нивото на ICH тясно корелира със степента на депресия на съзнанието. Това е основата за критериите за тежестта на състоянието на пациент с ACN (Приложение), предназначени за неспециализирани здравни заведения.

Ако е наличен контрол на вътречерепното налягане, трябва да се поддържа ниво на CPP над 70 mmHg. (Unterberg et al, 1997).

Първа линия

Целта на терапията е да се намали ICH, да се предотврати автономна дисавтономия (хипертермия, цереброкардиални, церебро-респираторни синдроми, хиперкатаболизъм-хиперметаболизъм), да се оптимизира централната хемодинамика - с други думи, да се създаде благоприятен статус за оцеляване на острия период на церебрално увреждане, транспортиране и операция ( както е посочено)

1) Крайна позиция на главата:
Краят на главата трябва да бъде повдигнат до 30-450, брадичката трябва да бъде фиксирана по протежение на средната линия. Това положение трябва да се наблюдава постоянно, особено след манипулации (саниране на трахеобронхиалното дърво, обръщане в леглото и др.)

Значението на повдигането на главата е следното:
Намаляване на ICP чрез оптимизиране на венозния отток.
Защита срещу хипертензивния ефект на PEEP
Намаляване на средното артериално налягане на нивото на каротидните артерии, което елиминира развитието на вазогенен оток

2) Седация:

Лек

Бензодиазепини 10-20 mg IV на всеки 4-6 часа

Дълбока седация (изисква се интубация!)

1. Фентанил 1-2 ml IV / час
2. MgSO4 2-4 mg i.v./час
3. Пропофол
4. Ниски дози барбитурати (100 mg на всеки 4 часа)

Цел на седацията- създаване на "метаболитен покой", който в условията на образуване на лезия(и) на увреждане може да намали зоната на интензивна микроциркулация.
Ефекти от седацията:
облекчаване на вълнение, тревожност, страх;
намаляване на разходите за енергия;
улесняване на адаптирането на механичната вентилация към нуждите на пациента;
намаляване на стресовите реакции на тялото;
отстраняване на психомоторна възбуда;
предотвратяване на гърчове.

При фармакологично релаксирани пациенти полезен индикатор за адекватността на седацията е липсата на отговор на пулса или кръвното налягане при стимулация на ендотрахеалната тръба.

3) Аналгезия:Пациентът е в съзнание - симптоматично приложение на ненаркотични и нестероидни аналгетици (аналгин, диклофенак и др.)
Различни комбинации от наркотични и ненаркотични аналгетици, включително за улесняване на синхронизацията по време на механична вентилация

4) Дехидратация:

(!!!) Дехидратацията не предполага хиповолемия (леката хиперволемия е за предпочитане)

(!!!) Спрете, ако осмоларитет >320 mmol/l или SBP<90

Манитол (2-ро ниво):
Продължителност на ефекта 6-9 часа
Доза 1 g/kg за 15-30 минути (спешно), по-добре 0,25 g/kg на всеки 6 часа, максимум 200 g/ден (при резистентна хипертония)
Тест за манитол: ако 1 час след приложение на 0,2 g/kg се отделят най-малко 40 ml урина - лечението е безопасно

(!!!) Приложение за осмоларитет<320, не более 3 суток

Противопоказания:Бъбречна недостатъчност
Осмоларитет > 310 mOsmol/L
Хипергликемия
Затлъстяване 3 градуса
Обща дехидратация
Декомпенсирана сърдечна недостатъчност

Усложнения:
Повишен хематокрит с дехидратация
ограничител на пренапрежение
ацидоза
Хипокалиемия
Феномен на отката (ако BBB е повреден)

За предотвратяване на усложнения:
Използвайте ректалния път
Контрол на хематокрита
Приложение на разтвори, съдържащи калий

Глицерин (ниво 3)

Продължителност на ефекта 10 часа

Стандартната доза е 0,5 - 1 g/kg per os или 4 х 250 ml 10% разтвор интравенозно за 30-60 минути (Righetti, 2002; Bereczki, 2001)
10% манитол - 0,5 g/kg - намалява налягането на цереброспиналната течност с 35-40%, 10% глицерол - 0,5 g/kg - намалява налягането на цереброспиналната течност с 35-45%

Хипертоничен разтвор (ниво 3) 3%-20% (7,5%) 100 ml IV 5 пъти на ден
Поддържа еуволемичния хиперосмоларен статус на мозъка
Намалява луксацията при нараняване и следоперативни пациенти, но ефектът се проявява и при инсулт
Равномерно дехидратира и двете полукълба на мозъка
Модулира възпалителния отговор към мозъчно увреждане

Фуроземид (ниво 3)
10-20 mg IV на всеки 6 часа за осмоларитет >320 mmol/L и хипернатриемия >150 mmol/L
Има синергизъм с манитол,
Забавя производството на цереброспинална течност

5) Оттичане на ликьор:

(!!!) Ако съзнанието е потиснато, не изпълнявайте

1. Не повече от 3-5 ml за контрол на ICP

2. При хеморагичен инсулт са възможни повторни пункции от 5-15 мл при стабилно състояние.

CT контролът определя индивидуалната опция за дренаж (външен, вътрешен)

6) Хипервентилация:
Спонтанната тахипнея до 30 в минута е компенсаторна реакция на оток и дислокация на мозъка, не изисква корекция до прехвърляне в RAO

Показания:
На етапа на транспортиране.
Показано при очевидни признаци на дислокация:
патологичен отговор на болка
при нарастваща мидриаза
o прогресивно потискане на съзнанието
Ако дренажът на цереброспиналната течност и осмотерапията са неефективни, но pCO2 не е по-ниско от 32 mm Hg. Изкуство. (TCDG е желателно за предотвратяване на исхемия)

Хипервентилация (HPV) може да се използва при пациенти, чието състояние се влошава вторично на повишено вътречерепно налягане, включително пациенти със синдром на дислокация (ниво 4).

HPV намалява ICP чрез намаляване на нивата на CO2, което причинява вазоконстрикция и съответно намаляване на обема на вътречерепната кръвна фракция.

Прекомерната вазоконстрикция може да доведе до исхемия в области с нарушена авторегулация на мозъчното кръвообращение, освен ако екстракцията на O2 не се увеличи компенсаторно.
Странични ефекти на GPV:
Намаляване на прага на гърчова активност
Алцемия и повишен кислороден афинитет към хемоглобина
Нарушена авторегулация на церебралния кръвоток
Парадоксално повишаване на ICP

Когато CO2 намалее до 30 mm Hg, ICP намалява с 25-30% след 30 секунди с максимум на 8-10 минути. Ефектът продължава до един час. Преходът към нормокапния трябва да бъде бавен (средно 4-6 часа), за да се избегнат рикошетните ефекти

7) Неврохирургично лечение:
Ефектът от неврохирургичното лечение е обратно пропорционален на времето от началото на заболяването, така че е много важно да се докладва пациент с клиничен ICH, причинен от пространствено заемащ процес на централната нервна система, в специализирана клиника възможно най-скоро

В бъдеще, когато неврохирургичните услуги се организират в големите областни болници, това лечение ще се извършва там

1. Радикалното лечение на ICP е възможно при ранна диагностика на остър процес (хематом, абсцес, тумор), който има масов ефект

2. Решението за палиативно неврохирургично лечение (декомпресия) се взема, ако пълният обхват на консервативната терапия е неефективен

Обосновката за извършване на декомпресионна хирургия е възможността за разширяване на пространството за едематозна тъкан, което води до намаляване на вътречерепното налягане, увеличаване на церебралния кръвен поток, предотвратяване на компресията на колатералните съдове. В някои случаи декомпресионната хирургия при тежък хемисферичен инфаркт може да намали смъртността от 80% на 30% (Hacke and Schwab, 1995; Rieke, 1995; Mori, 2001), т.е. тази операция може да бъде животоспасяваща за редица пациенти (ниво 3). Декомпресията, извършена рано (в рамките на първите 24 часа), може да намали още по-значително смъртността (Schwab, 1998). В момента се очакват резултати от многоцентрови проучвания.

С развитието на церебеларен инфаркт с компресия на мозъчния ствол, вентрикулостомията за развитие на хидроцефалия и декомпресионната хирургия се считат за методи на избор, въпреки че научната основа за тези методи не е по-убедителна, отколкото за хемисферичния инфаркт (ниво 3). Известно е, че при пациенти с инфаркт на малкия мозък и развитие на кома, лекувани с консервативна терапия, смъртността е около 80%. Този висок процент на смъртност може да бъде намален до по-малко от 30%, ако се извърши декомпресивна хирургия (Heros 1992; Rieke et al 1993). Подобно на случаите със супратенториални инфаркти, операцията трябва да се извърши преди да се развият признаци на дислокационен синдром. Прогнозата за оцелелите от оперирани пациенти може да бъде благоприятна дори за пациенти в кома. Това трябва да се отбележи, но това са резултатите от малки проучвания с предполагаем резултат (Rieke et al, 1993), без налични данни от рандомизирани проучвания към този момент

8) Кортикостероиди
(при съмнение за тумор с ход, подобен на инсулт):
8-24 mg спешна доза дексаметазон, след това 4-8 mg на всеки 4-6 часа;
продължителност 3-4 дни, последвана от анулиране в рамките на 2-3 дни.

1. Ако се потвърди мозъчен тумор

2. Церебрален васкулит

3. Инфаркт или кръвоизлив в малкия мозък с мас ефект

Дексаметазон и други кортикостероиди не са полезни за лечение на мозъчен оток след инсулт (Qizibash et al, 2002) и травматично мозъчно увреждане (ниво 1).Независимо от това, без диференцирана диагноза на исхемия и нараняване, те не трябва да бъдат изоставени. Тяхната ефективност е показана (ниво 2) при оток, причинен от туморен процес. Смята се, че кортикостероидите увеличават площта на хеморагичното импрегниране. Освен това, за да се осигури достатъчно кръвно налягане в случаите, изискващи хипертония, е препоръчително използването им в адекватни дози (ниво 3)

Втора линия „Терапия на отчаянието“

Решението за „терапия на отчаянието” се взема от консилиум, състоящ се от: невролог, реаниматор, неврореаниматолог (задочно), неврохирург (задочно) след оценка на неврологичния статус без седация въз основа на признаването на несъстоятелността на пациента. - транспортируемост.

Целта на терапията е да се опита да компенсира острите прояви на ICH (хипертермия, хемодинамична нестабилност, абнормно дишане) и да доведе пациента до състояние на транспортируемост или работоспособност (според показанията)

1) Барбитурна кома:

Протокол за барбитуратна кома

1. Въвеждаща доза тиопентал – 3-5 mg/kg IV за 10 минути

2. Инфузия 5 mg/kg/час за 24 часа

3. Титриране на дозата според клиничния ефект или ЕЕГ контрол („ЕЕГ-мълчание“)

4. След 24 часа – кумулация – намаляване на дозата до 2,5 mg/kg/час

5. След 48 часа – спрете инфузията

6. Ако се възобновят патологичните мускулни явления - пропофол ситуационно 5-10 mg/kg/min

7. Оценка на неврологичния статус 24 часа след спиране на инфузията (за предпочитане мониториране на плазмените концентрации)

За предотвратяване на кардиотоксичния ефект на барбитуратите се препоръчва да се прилагат малки дози колоиди в комбинация с допамин (2-4 mcg/kg/min).

Използването на краткодействащи барбитурати като тиопентал 250-500 mg, приложен като болус, може бързо и значително да намали вътречерепното налягане, но този ефект е краткотраен и може да се използва само при остри критични състояния.

Основният ефект на барбитуратите е намаляване на нуждата на мозъка от O2 (ниво 3), намаляване на вътреклетъчния калций и лизозомна стабилизация (ниво 4). Лечението с барбитурати изисква проследяване на вътречерепното налягане, електроенцефалограмата (ЕЕГ) и хемодинамичните параметри, тъй като може да настъпи значително понижение на кръвното налягане поради понижен симпатиков тонус, периферна вазодилатация и миокардна депресия. Хемодинамична депресия се наблюдава при 50% от пациентите, въпреки адекватното поддържане на обем и симпатикомиметична подкрепа.

При липса на положителен ефект при оценка на състоянието след завършване на протокола е възможен неблагоприятен изход в 75%

2) Хипотермия:
Осигуряване на нормотермия
Хардуерно охлаждане до 34-360C

Усложнения:
Намален сърдечен дебит
аритмия
тромбоцитопения

Доказано е, че хипотермията действа невропротективно след сърдечен арест (Bernard et al 2002; The NASA group 2002). Умерената хипотермия (т.е. температура на мозъка между 32 и 330C) намалява честотата на неблагоприятните резултати при пациенти с тежък инфаркт на MCA, но причинява много странични ефекти, които могат да се появят, когато тази терапия се прилага повече от няколко дни (Schwab et al, 1998 ; 2002) (Щайнер, 2001). Броят на изследваните пациенти все още е твърде малък, за да се направят решителни заключения, но този метод е осъществим и ще бъде изследван в бъдещи рандомизирани проучвания

3) Артериална хипертония:
2H - терапия: средното артериално налягане се повишава до 100 mm Hg. (вижте dopmin по-горе) на фона на хиперволемия (ниво 3).

Приложението на вазопресори за предизвикване на хипертония може да се предприеме при необходимост в тежки случаи, но с хемодинамичен мониторинг и наблюдение в специализирано отделение за инсулт (Kaste and Roine, 2002). Употребата на симпатикомиметици за поддържане на артериална хипертония (виж по-горе) спомага за поддържане на мозъчното перфузионно налягане (концепция на Rosner), като по този начин предотвратява прогресирането на ICH.

4) Неврохирургично лечение:
Най-добрата терапия за отчаяние. Резекция на 4-5 cm от темпоралния лоб на доминантното и 6-7 cm на недоминантното полукълбо

Практиката на декомпресивна трефинация при пациенти с тежка ICH, рефрактерна на консервативна терапия, независимо от етиопатогенезата на ICH, не е показала ясен ефект. Дори радикална операция, но извършена след като пациентът е получил дислокационен синдром, не подобрява прогнозата (ниво 4)

Фентанил и пропофол се използват рядко, освен ако няма нищо друго
Използва се натриев тиопентал или GHB, тъй като тези лекарства имат добра седация и по-нисък ICP.
GHB също така намалява нуждата на мозъка от кислород.
Дозировка: Натриев тиопентал интравенозно капково до 3 грама. на ден
GHB 100 мл. на ден IV капково или болус

В И. Скворцова, Н.А. Шамалов, М.К. Бодихов

Изследователски институт по инсулт, Държавна образователна институция за висше професионално образование, Руски държавен медицински университет, Москва

Въведение
Поради значителната честота на развитие, високия процент на инвалидизация и смъртност, проблемът с мозъчния исхемичен инсулт остава с изключителна медицинска и социална значимост. Всяка година около 10 милиона души страдат от инсулт в света, а в Русия - повече от 450 000. Според международни епидемиологични проучвания (Доклад за световното развитие), в повечето страни инсултът заема 2-3 място в структурата на общата смъртност на населението, в Русия - 2-3 място, на второ място след сърдечно-съдовата патология. Инсултът е абсолютно водещата причина за инвалидност сред населението.
Лечението на исхемичния инсулт е най-ефективно в специализирано съдово отделение с координиран мултидисциплинарен подход към лечението на пациента. В структурата на болница, която разполага със специализирано отделение за лечение на пациенти с инсулт, е необходимо да има интензивно отделение (отделение) с възможност за извършване на компютърни изследвания, ЕКГ и рентгенография на гръден кош, клинични и биохимични кръвни изследвания, и ултразвукови съдови изследвания денонощно.
Най-ефективно е лечението да започне през първите 3-6 часа от появата на първите признаци на инсулт (периодът на „терапевтичния прозорец”).

Основна терапия за инсулт
Базисната терапия (БТ) при инсулт е насочена към коригиране на жизнените функции и поддържане на хомеостазата и включва проследяване на основните физиологични показатели (АН, сърдечна честота, ЕКГ, RR, SaO2, телесна температура, гликемия) в първите поне 48 часа от началото на инсулт извън зависимост от тежестта на състоянието на пациента, както и корекция и поддържане на хемодинамиката, дишането, водно-електролитния метаболизъм и глюкозния метаболизъм, корекция на мозъчен оток и повишено вътречерепно налягане (ICP), адекватна хранителна поддръжка, профилактика и контрол на усложнения.
Базисната терапия е основата, която осигурява ефективността и коректността на други високотехнологични и специфични мерки за лечение на инсулт.
Исхемичният инсулт се основава на локално нарушение на мозъчното кръвообращение; следователно всички мерки за БТ трябва да са насочени към поддържане на адекватна церебрална перфузия.

Артериално налягане
Традиционната (и абсолютно правилна) представа за артериалната хипертония като основен рисков фактор за мозъчно-съдовите заболявания формира твърдо мнение за изключителната вредност на повишеното кръвно налягане при пациенти с инсулт. Но в острия период на инсулт артериалната хипертония се превръща от дълготраен враг в един от основните фактори, допринасящи за бързото възстановяване на нарушените функции.
През първата седмица от инсулт, както и когато състоянието на пациента се влоши поради увеличаване на церебралния оток или прогресивния ход на атеротромботичен инсулт, рутинното намаляване на кръвното налягане е неприемливо. Оптималното кръвно налягане за пациенти с артериална хипертония е 170-190/80-90 mmHg. чл., а за пациенти без анамнеза за артериална хипертония - 150-170 / 80-90 mm Hg. Изкуство. Изключение правят случаите на тромболитична терапия, комбинация от инсулт с други соматични заболявания, които изискват понижаване на кръвното налягане, което в тези ситуации не трябва да надвишава 185 и / или 105 mm Hg. Изкуство. .
Ако е необходимо да се повиши кръвното налягане, трябва да се има предвид, че стойността му е продукт на общото периферно съдово съпротивление, сърдечната честота и ударния обем на сърцето. Последният показател пряко зависи от обема на вътресъдовата течност, следователно, за поддържане на кръвното налягане е необходимо адекватно (но не прекомерно!) Обемно натоварване, понякога в комбинация с инотропни лекарства (допамин в начална доза от 5 mcg / kg / мин.). Използването на глюкокортикоидни хормони за тази цел не е оправдано, тъй като не води до значително контролирано повишаване на кръвното налягане и е съпроводено с риск от развитие на хипергликемия и образуване на язва.
Когато неврологичният статус се стабилизира, е възможно постепенно и внимателно понижаване на кръвното налягане до числа, които надвишават обичайните стойности на кръвното налягане на пациента с 15-20%. Ако е необходимо да се понижи кръвното налягане, трябва да се избягва рязък спад в хемодинамиката, поради което сублингвалното приложение на нифедипин е неприемливо и трябва да се ограничи интравенозното болус приложение на антихипертензивни лекарства. Предпочитание трябва да се даде на дългодействащите форми на антихипертензивни лекарства.

Водно-електролитен метаболизъм
Необходимо е да се стремим да поддържаме нормоволемия с балансиран електролитен състав на кръвната плазма. При наличие на мозъчен оток е възможно поддържането на отрицателен воден баланс, но само ако това не води до понижаване на кръвното налягане.
При оценката на водно-електролитния баланс трябва да се има предвид, че тялото постоянно губи течности и електролити и следователно водно-електролитният баланс трябва не само да се наблюдава, но и постоянно да се попълва. Прилагането на течност трябва да бъде максимално физиологично и, ако състоянието на пациента е адекватно, може да бъде само орално (това се отнася преди всичко за пациенти, които са в ясно съзнание, без афазични разстройства и нарушения на гълтането, които могат да контролират водния им баланс). Прилагането на интравенозни инфузии на такива пациенти се диктува единствено от характеристиките на приложението на определени лекарства.
Основният инфузионен разтвор при лечението на пациенти с инсулт е 0,9% разтвор на натриев хлорид. Хипоосмолалните разтвори (0,45% разтвор на натриев хлорид, 5% разтвор на глюкоза) са противопоказани поради риск от повишен мозъчен оток. Рутинната употреба на разтвори, съдържащи глюкоза, също е неподходяща поради риск от хипергликемия.

Метаболизъм на глюкозата
Развитието както на хипогликемични, така и на хипергликемични състояния при пациенти с инсулт е изключително неблагоприятно. Въпреки това, ако корекцията на хипогликемията, като правило, винаги е навременна (поради драматична промяна в състоянието на пациента), тогава, за съжаление, отношението към хипергликемията като спешно състояние при пациенти с инсулт все още не се е развило.
Абсолютната индикация за предписване на инсулин с кратко действие е ниво на кръвната захар от 10 mmol/l и повече. Но нивото на кръвната захар от 6,1 mmol / l и по-високо вече е неблагоприятен прогностичен фактор, независимо от наличието или отсъствието на анамнеза за захарен диабет.
Пациентите, страдащи от захарен диабет, трябва да бъдат прехвърлени на подкожни инжекции с краткодействащ инсулин. При адекватен гликемичен контрол изключение могат да бъдат пациенти в ясно съзнание, без афазични разстройства и нарушения на гълтането, които могат да продължат да приемат глюкозопонижаващи лекарства и/или инсулини според обичайните си схеми.

Дъх
През първите 48 часа всички пациенти с инсулт се нуждаят от непрекъснато или периодично транскутанно определяне на SaO2. Индикациите за по-нататъшно измерване на този и други показатели за кислородния статус се определят индивидуално и зависят от наличието на общи церебрални симптоми, проходимостта на дихателните пътища, нарушения на газообмена в белите дробове и състоянието на газотранспортната функция на кръвта.
Рутинната употреба на нормо- или хипербарна кислородна терапия при пациенти с инсулт не е показана. Въпреки това, когато SaO2 е под 92%, е необходима кислородна терапия (първоначална скорост на подаване на кислород 2-4 l/min). Успоредно с това е необходимо да се вземе артериална кръв за определяне на газовия състав и киселинно-алкалния баланс, както и да се търсят причините за развитието на десатурация. При постепенно намаляване на SaO2 е по-препоръчително да не чакате максимално допустимите стойности, а незабавно да започнете да търсите причините за нарастващата десатурация.
При пациенти с намалено ниво на будност най-честата причина за развитието на хипоксични състояния е запушването на горните дихателни пътища от корена на езика, следователно, успоредно с подаването на кислород, е необходимо да се извърши тройна маневра на дихателния тракт (отхвърляне на главата назад, преместване на долната челюст напред, отваряне на устата) или неговите елементи. Добра алтернатива на тази техника е поставянето на назофарингеален или орофарингеален дихателен път.
При всички пациенти с намалено ниво на съзнание (не по-високо от 8 точки по скалата за кома на Глазгоу) е показана трахеална интубация; освен това интубацията е показана в случаи на аспирация или висок риск от нея, както в случай на неконтролируемо повръщане, така и в случай на тежки булбарни или псевдобулбарни синдроми. Решението за необходимостта от механична вентилация трябва да се вземе въз основа на основните общи разпоредби за реанимация. Прогнозата за пациенти с инсулт, подложени на интубация, не винаги е лоша.

Телесна температура
Намаляването на телесната температура е показано, когато хипертермията се развие над 37,5 °C. Особено стриктно е необходимо да се контролира и коригира телесната температура при пациенти с нарушено съзнание, тъй като хипертермията увеличава размера на инфаркта и влияе негативно върху клиничния резултат.
Възможно е използването на НСПВС (парацетамол), както и физикални методи за понижаване на температурата (лед върху големите съдове и областта на черния дроб, увиване в студен чаршаф, обтриване с алкохол, използване на специални съоръжения и др.). Най-обещаващият метод за хипотермия е техниката на ендоваскуларна хипотермия, която в момента се разработва.
Въпреки значителния ефект на хипертермията върху хода и резултата от инсулт, профилактичното приложение на антибактериални, противогъбични и антивирусни лекарства е неприемливо. Неоправданото използване на антибиотици води до потискане на растежа на чувствителните към тях микроорганизми и следователно до разпространението на резистентни. Появата на инфекциозно увреждане на даден орган при тези условия води до естествената неефективност на профилактично прилаганите антибактериални лекарства и по този начин диктува избора на други, обикновено по-скъпи антибиотици.
От голямо значение за преодоляване на антибиотичната резистентност е не само адекватният избор на лекарства за начална емпирична терапия, но и честотата на тяхното приложение. По този начин ефективността на β-лактамните антибиотици зависи преди всичко от тяхната постоянна концентрация в кръвта, поради което е необходимо по-често прилагане на тези лекарства. Ефективността на аминогликозидите и флуорохинолоните, напротив, зависи от тяхната максимална пикова концентрация и следователно тези антибиотици изискват по-рядко приложение, а повишената ефективност е свързана със създаването на по-високи максимални плазмени концентрации.

Церебрален оток и повишен ICP
Всички пациенти с намалено ниво на будност, наличие на клинични (симптом на Мондонези, признак на зигоматичен анкилозиращ спондилит) или невроизобразяващи признаци на мозъчен оток и/или повишено ICP трябва да бъдат в леглото с глава, повдигната до 30° (без огъване на врата !). При тази категория пациенти епилептичните припадъци, кашлицата, двигателната възбуда и болката трябва да бъдат изключени или сведени до минимум. Прилагането на хипоосмолни разтвори е противопоказано!
Когато се появят и / или засилят признаци на нарушено съзнание поради развитието на първично или вторично увреждане на мозъчния ствол, е показано прилагането на осмотични лекарства (за други причини за нарушено съзнание е необходимо първо да се търсят и отстранят остри соматични заболявания и синдроми). Прилага се манитол в доза 0,5-1,0 g/kg на всеки 3-6 часа или глицерол 10% 250 ml на всеки 6 часа интравенозно бързо. При предписването на тези лекарства е необходимо проследяване на осмоларитета на кръвната плазма. Прилагането на осмотични диуретици при осмоларитет над 320 mOsm/kg води до непредсказуем ефект.
Като деконгестант е възможно да се използва 3% разтвор на натриев хлорид, 100 ml, 5 пъти на ден. За повишаване на онкотичното налягане може да се използва разтвор на албумин (предпочитание трябва да се даде на 20% разтвор).
Прилагането на деконгестанти не трябва да бъде профилактично или планирано. Назначаването им винаги предполага влошаване на състоянието на пациента и изисква внимателно клинично, мониторно и лабораторно наблюдение на състоянието на пациента.
Успоредно с предписването на деконгестанти е необходимо да се преустанови или намали дозата на антихипертензивните лекарства (особено за лекарства, прилагани интравенозно). В този случай трябва да се съсредоточите повече върху показателите за средно кръвно налягане. Оптималното решение в тази ситуация е директното (интраартериално) измерване на кръвното налягане онлайн.

Хранителна подкрепа
Ранното и адекватно хранене на пациентите, както и попълването на загубите на вода и електролити е задължителна и ежедневна задача на основната терапия, независимо от местоположението на пациента (отделение за интензивно лечение, отделение за интензивно лечение или неврологично отделение). Развитието на някои нарушения на гълтането, както и нарушено съзнание, изискват незабавно ентерално хранене чрез сонда. Изчисляването на необходимите дози хранителни вещества трябва да се извършва, като се вземат предвид физиологичните загуби и метаболитните нужди на тялото, особено след като с развитието на исхемия се наблюдава синдром на хиперкатаболизъм-хиперметаболизъм. Недостатъчността на ентерално балансираните смеси изисква допълнително прилагане на парентерално хранене.
Във всички случаи на инсулт такава проста и рутинна мярка като адекватното хранене на пациентите избягва много усложнения и в крайна сметка влияе върху изхода на заболяването.

Усложнения и тяхната профилактика
Най-честите усложнения на инсулта са пневмония, инфекции на пикочните пътища, дълбока венозна тромбоза (ДВТ) и белодробна емболия (ПЕ). Най-ефективните мерки за предотвратяване на тези усложнения обаче са доста прости.
Сега е доказано, че по-голямата част от пневмониите по време на инсулт възникват в резултат на определени нарушения на гълтането и микроаспирации. Ето защо тестването и ранното откриване на нарушенията в гълтането са с висок приоритет. Пациентите с нарушено преглъщане не могат да приемат течности през устата, трябва да се прилагат сгъстители, за да се улесни преглъщането.
Всяко приемане на храна или лекарства (независимо от начина на приложение: през устата или чрез сонда) трябва да се извършва в полуседнало положение, като след хранене пациентът трябва да остане в това положение за 30 минути. Санирането на устната кухина трябва да се извършва след всяко хранене.
Катетеризацията на пикочния мехур трябва да се извършва стриктно според показанията, като се спазват правилата за асептика, тъй като повечето придобити в болница инфекции на пикочните пътища са свързани с използването на постоянни катетри. Събирането на урина трябва да се извършва в стерилна торба за урина. Ако преминаването на урината през катетъра е нарушено, измиването му е неприемливо, тъй като допринася за развитието на възходяща инфекция. В този случай катетърът трябва да се смени.
За предотвратяване на ДВТ всички пациенти се съветват да носят компресионни чорапи до пълното възстановяване на увредените двигателни функции. За профилактика на ДВТ и БЕ се използват и директни антикоагуланти; предпочитание трябва да се даде на хепарините с ниско молекулно тегло поради тяхната по-добра бионаличност, по-ниска честота на приложение, предсказуемост на ефектите и липсата на необходимост от строг лабораторен мониторинг в по-голямата част по-голямата част от пациентите.

Специфична терапия при исхемичен инсулт
Специфичното лечение на исхемичния инсулт се състои от реперфузия (тромболитична, антитромбоцитна, антикоагулантна) и невропротективна терапия.

Реперфузионна терапия
Понастоящем фибринолитичните лекарства от първо поколение (стрептокиназа, стрептодеказа, фибринолизин) не се използват за лечение на исхемичен инсулт, тъй като всички проучвания, използващи тези лекарства, показват висока честота на хеморагични усложнения, което води до значително по-високи нива на смъртност в сравнение с пациентите, получаващи плацебо .
За системна тромболитична терапия при исхемичен инсулт понастоящем се използва rt-PA (алтеплаза), чиято употреба е показана през първите три часа от началото на инсулта при пациенти на възраст от 18 до 80 години.
Противопоказания за системна тромболиза с алтеплаза са късното започване на лечението (повече от три часа от началото на първите симптоми на инсулт); признаци на вътречерепен кръвоизлив и размер на хиподензната лезия повече от 1/3 от басейна на средната церебрална артерия на КТ; малък неврологичен дефицит или значително клинично подобрение преди началото на тромболизата, както и тежък инсулт; нивото на систолното кръвно налягане е над 185 mm Hg. Изкуство. и/или диастолно над 105 mm Hg. Изкуство.
За системна тромболиза алтеплазата се прилага в доза от 0,9 mg/kg телесно тегло (максимална доза 90 mg), 10% от общата доза за пациента се прилага като болус интравенозно за една минута, останалата доза се прилага интравенозно през един час.
Интраартериалната тромболитична терапия, проведена под контрола на рентгенова ангиография, може да намали дозата на тромболитиците и по този начин да намали броя на хеморагичните усложнения. Друго безспорно предимство на интраартериалната тромболиза е възможността за нейното използване в рамките на 6-часов „терапевтичен прозорец“.
Една от обещаващите области на реканализация е хирургичното отстраняване на тромба: ендоваскуларна екстракция или ексцизия. Резултатите от завършеното проучване на Merci, оценяващо ефективността на ендоваскуларната екстракция на тромб с помощта на тромбоекстрактора Merci Retrieval System, показват, че бърза реканализация на запушения съд се наблюдава в 48% от случаите, а скоростта на хеморагична трансформация не надвишава 7,8%.
Ако тромболизата не е възможна, след невровизуално изследване, пациентите с исхемичен инсулт трябва да предпишат аспирин в дневна доза от 100-300 mg възможно най-скоро. Ранното приложение на аспирин намалява честотата на повторния инсулт с 30% и 14-дневната смъртност с 11%.
Положителният ефект от употребата на директни антикоагуланти при пациенти с инсулт все още не е доказан. В тази връзка хепаринът не може да се използва като стандартно лечение за пациенти с всички патогенетични видове инсулт. Въпреки това са идентифицирани ситуации, при които употребата на хепарин е оправдана: прогресиращ ход на атеротромботичен инсулт или повтарящи се преходни исхемични атаки; кардиоемболичен инсулт; симптоматична дисекция на екстракраниални артерии; тромбоза на венозните синуси; дефицит на протеини С и S.
При използване на хепарин е необходимо да се преустанови приема на антиагреганти, да се наблюдава APTT (строго задължително при интравенозно приложение на хепарин) и по-строг контрол върху хемодинамиката.
Като се имат предвид зависимите от антитромбин (AT)-III ефекти на нефракционирания хепарин, когато се предписва, е необходимо да се определи активността на AT-III и да се приложи прясно замразена плазма или други донори на AT-III, ако е необходимо.
Използването на изоволемична или хиперволемична хемодилуция също не е потвърдено в рандомизирани проучвания. Трябва да се има предвид, че стойността на хематокрита трябва да бъде в рамките на общоприетите нормални стойности, тъй като превишаването на последните нарушава реологията на кръвта и насърчава образуването на тромби.

Невропротективна терапия
Тази област на терапия може да бъде един от най-високите приоритети, тъй като ранното използване на невропротектори е възможно още в предболничния етап, преди да се изясни естеството на мозъчно-съдовия инцидент. Използването на невропротектори може да увеличи дела на преходните исхемични атаки и „малките“ инсулти сред острите исхемични мозъчно-съдови инциденти; значително намаляване на размера на мозъчния инфаркт; удължава периода на „терапевтичния прозорец“, разширявайки възможностите за тромболитична терапия; предпазват от реперфузионно увреждане.
Важна област на невропротективната терапия е използването на лекарства с невротрофични и невромодулиращи свойства. Едно от най-известните лекарства от невротрофичната серия е Церебролизин, който е протеинов хидролизат на екстракт от мозъка на прасетата, чийто активен ефект се дължи на фракцията на пептиди с ниско молекулно тегло. Защитните ефекти на Cerebrolysin върху мозъчната тъкан включват неговия оптимизиращ ефект върху енергийния метаболизъм на мозъка и калциевата хомеостаза, стимулиране на вътреклетъчния протеинов синтез, забавяне на процесите на глутамат-калциевата каскада и липидната пероксидация. В същото време лекарството има изразени невротрофични ефекти. Употребата на Cerebrolysin при остра церебрална исхемия спомага за по-добро оцеляване на невроните в зоната на исхемичната пенумбра и инхибиране на забавената смърт на невроните.
В рандомизирано, двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване на Cerebrolysin за исхемичен инсулт, което включва 146 пациенти (78 са получили 50 ml Cerebrolysin и 68 са получили плацебо), е установено, че при използване на високи (50 ml) дози от лекарството се наблюдава значително по-пълна регресия на двигателните нарушения към 21-ия ден и 3 месеца от началото на заболяването, както и подобрено възстановяване на когнитивните функции, което води до значително по-пълна степен на функционално възстановяване.
Ефективността на използването на големи дози (50 ml на ден) Cerebrolysin при пациенти с исхемичен инсулт в острия и ранния период на възстановяване на заболяването е изследвана в проучване на S. Coppi и G. Barolin с началото на лечението не по-късно от три седмици от началото на инсулта. Авторите установяват, че Cerebrolysin значително подобрява възстановяването на двигателните и речеви функции с лезии в доминантното полукълбо и насърчава възстановяването на ежедневни и социални умения. При пациенти с дясно полукълбо, лекувани с Церебролизин, са отбелязани подобрения в когнитивните способности.
Рандомизирано, двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване демонстрира способността на лекарството в доза от 50 ml на ден да повлияе на морфометричната динамика на мозъчната лезия при пациенти с исхемичен инсулт под формата на намаляване на увеличението на размер на засегнатата област според ядрено-магнитен резонанс.
На фона на основната и специфична терапия е необходимо да се провеждат мерки за вторична профилактика на повтарящи се мозъчно-съдови инциденти, като се вземат предвид индивидуалните рискови фактори, както и мултидисциплинарна рехабилитация, започваща през първите 12-48 часа.
По този начин въвеждането на съвременни интегрирани подходи за лечение на исхемичен инсулт (комбинация от реперфузия и невропротекция, както и ранна рехабилитация на фона на доказана базисна терапия) позволява да се постигне значителен успех при лечението на пациенти с исхемичен инсулт. .

Литература
1. Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская Л.В. Инсулт // Вестник по неврология и психиатрия на име. С.С. Корсаков. Приложение. 2003. № 8. С. 4-9.
2. Препоръки на Европейската инициатива за инсулт за лечение на инсулт. Актуализация 2003 // Cerebrovasc Dis 2003; 16: 311-337.
3. Hajat C., Hajat S., Sharma P. Ефекти от постинсултна пирексия върху изхода от инсулт: мета-анализ на проучвания при пациенти. // Удар 2000; 31:410-4.
4. Белобородов В.Б. // Инфекции и антимикробна терапия. 2005. Т. 7. № 2. С. 60-66.
5. Попова Т.С. и др. Хранителна подкрепа за пациенти в критични състояния. М.: Издателска къща "М-Вести", 2002. С. 12-46.
6. NINDS rt-PA Stroke Group: Тъканен плазминогенен активатор за остър исхемичен инсулт // N Engl J Med. 1995 г.; 333:1581-1587.
7. Smith W., Sung G., et al. Безопасност и ефикасност на механичната емболектомия при остър исхемичен инсулт. Резултати от проучването MERCI // Инсулт. 2005 г.; 36: 1432-1440.
8. ZhengMing Chen, Peter Sandercock и др. Показания за ранна употреба на аспирин при остър исхемичен инсулт. Комбиниран анализ на 40 000 рандомизирани пациенти от китайското проучване за остър инсулт и международното изпитване за инсулт // Инсулт. 2000 г.; 31: 1240-1249.
9. Sandercock P., Gubitz G., Counsell C. Антикоагуланти за остър исхемичен инсулт // Инсулт. 2004 г.; 35:2916.
10. Ladurner G., Kalvach P., Moessler H. Cerebrolysin Study Group. Невропротективно лечение с церебролизин при пациенти с остър инсулт: рандомизирано контролирано проучване // J Neural Transm. 2005 март; 112 (3): 415-28. Epub 2004, 7 декември.
11. Копи С., Баролин Г.С. Използването на Cerebrolysin при лечението на исхемичен инсулт // Journal of Neurology and Psychiatry named after. С.С. Корсаков. 1998. № 10. С. 30-34.
12. Скворцова В.И., Стаховская Л.В., Губски Л.В., Шамалов Н.А., Тихонова И.В., Смичков А.С. Рандомизирано, двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване на безопасността и ефикасността на Cerebrolysin за лечение на остър исхемичен инсулт. Допълнение към списанието по неврология и психиатрия на име. С.С. Корсаков. 2004. № 11.

Невропротективна терапия в остър и възстановителен период на исхемичен инсулт

В.В. Захаров, Е.Ю. Калимеева
Първи Московски държавен медицински университет на името на. ТЯХ. Сеченов

Статията представя съвременни практически алгоритми за управление на пациенти в остър, остър и ранен възстановителен период на исхемичен инсулт. Очертани са принципите на тромболитичната терапия, превенцията на повторен инсулт, включително антихипертензивна, антитромбоцитна или антикоагулантна, липидопонижаваща терапия и нелекарствени методи за превенция. Разглеждат се възможностите за невропротективна и неврометаболитна терапия. Анализирани са резултатите от клиничните проучвания и опита от практическото използване на комбинираното невропротективно и неврометаболитно лекарство цитофлавин. Представени са съвременни подходи за неврорехабилитация на пациенти с исхемичен инсулт.
Ключови думи: исхемичен инсулт, преходна исхемична атака, невропротективна терапия, цитофлавин

Острите мозъчно-съдови инциденти са едно от най-честите и тежки патологични състояния в неврологичната практика. Честотата на инсулт в различни страни варира от един до четири нови случая на 1000 души население годишно; в Русия през 2010 г. беше три случая на 1000 души население. Трябва да се отбележи, че честотата на повторния инсулт у нас намалява от 1,09 през 2009 г. до 0,79 нови случая на 1000 души от населението през 2014 г.

Общата смъртност от мозъчно-съдови заболявания също е намаляла с 39,7% между 2003 г. и 2014 г. Това вероятно се дължи на активните мерки за борба със сърдечно-съдовите заболявания. Много изследователи обаче смятат, че голям брой мозъчно-съдови инциденти остават неотчетени и реалният им брой е много по-голям.

Въпреки известна положителна динамика в статистическите показатели, сред пациентите, претърпели исхемичен инсулт (ИС), честотата на увреждането остава висока: само 20% от оцелелите пациенти могат да се върнат към предишната си работа, 15-30% от пациентите развиват персистираща и 40 % развиват умерена инвалидност. Мозъчно-съдовите инциденти намаляват продължителността на живота с от година до почти три години и половина (при мъжете с 1,62–3,41 години, при жените с 1,07–3,02 години).

Етиология, патогенеза

Сред всички инсулти делът на исхемичните инсулти е, според руския регистър, около 80% (81,3% за мъжете и 82,3% за жените през 2010 г.). Според общоприетата класификация TOAST има пет патогенетични подтипа на IS:

1. атеротромбоемболичен;
2. кардиоемболичен;
3. лакунарен (поради запушване на малък съд);
4. инсулт с друга установена етиология;
5. инсулт с неизвестна етиология.

Ако симптомите продължават по-малко от 24 часа и няма мозъчен инфаркт според невроизобразяване, диагнозата се формулира като преходна исхемична атака (TIA).

Рисковите фактори за развитие на IS и TIA обикновено се разделят на модифицируеми и непроменими. Неподлежащите на промяна фактори включват по-напреднала възраст, мъжки пол, фамилна обремененост, ниско тегло при раждане (под 2500 g) и раса. Артериална хипертония, хиперлипидемия, атеросклероза, тютюнопушене (пасивно и активно), коронарна болест на сърцето, сърдечни аритмии, клапни и други сърдечни дефекти, заседнал начин на живот, затлъстяване понастоящем се считат за основните модифицируеми рискови фактори за IS въз основа на множество проспективни и ретроспективни проучвания. , захарен диабет, злоупотреба с алкохол.

Предиктори или рискови фактори за инсулт включват също мигрена с аура, сънна апнея, еректилна дисфункция, хиперхомоцистеинемия, приемане на орални контрацептиви, антипсихотици, кортикостероиди, заболявания на кръвта, хиперкоагулация, различни васкулити, увреждане на артериалните и венозни съдове на долните крайници. Смъртността, дължаща се на ИИ, се влияе от социално-икономически фактори: по-ниските нива на доходи имат по-високи нива на смъртност.

Максимална смъртност (около 30%) се наблюдава през първите 28 дни след инсулт. Следователно, терапевтичните мерки и профилактиката на повторен инсулт трябва да започнат възможно най-рано и да се провеждат възможно най-активно в острия период на инсулт. Въпреки това, дори след като пациентът е преминал границата от четири седмици и рискът от неблагоприятен изход значително е намалял, лечението не трябва да се спира. Основните насоки за лечение на пациенти след инсулт включват превенция на повторни съдови инциденти и активна рехабилитация, насочена към компенсиране на загубени умения (двигателни, речеви и др.), Социална и психологическа помощ.

Лечение

Има медикаментозни, немедикаментозни и хирургични методи за лечение и вторична профилактика на инсулт.

В най-острия период на ИИ лечението включва базисна терапия: контрол и поддържане на жизнените функции (дишане, кръвообращение, водно-електролитен баланс), корекция на гликемичните нива, кръвното налягане, деконгестантна терапия.

След изключване на хеморагичния характер на мозъчно-съдовия инцидент чрез компютърна томография се провежда специфична терапия за IS. Тромболитичната терапия е призната за най-ефективна, насочена към разтваряне или отстраняване на тромб (или ембол) в запушен съд. Може да се извърши в рамките на първите 4,5 часа („терапевтичен прозорец“) от началото на неврологичните симптоми. След кратко клинично, лабораторно и инструментално изследване, при липса на противопоказания, тъканният плазминогенен активатор се прилага интравенозно на пациента в интензивното отделение. След това в рамките на 24 часа пациентът се наблюдава внимателно от медицинския персонал и се подлага на повторна компютърна томография.

Ако пациент с IS няма време да стигне до болницата по време на „терапевтичния прозорец“, тогава специфичната терапия започва с антитромбоцитни лекарства, които намаляват агрегацията на тромбоцитите, предотвратяват фиксирането им върху атеросклеротичната плака и устояват на образуването на тромбоза. В острия период на IS е най-проучена ефективността на ацетилсалициловата киселина 160–325 mg/ден.

След 48 часа на пациенти с некардиоемболичен инсулт могат да бъдат предписани други антиагреганти (клопидогрел 75 mg/ден, комбинация от 25 mg ацетилсалицилова киселина и 200 mg дипиридамол с удължено освобождаване). Според резултатите от няколко големи проучвания е отбелязана по-висока антитромбоцитна активност на клопидогрел или комбинация от ацетилсалицилова киселина и дипиридамол в сравнение с монотерапията с ацетилсалицилова киселина. Доказано е, че дългосрочната употреба на антитромбоцитни лекарства при пациенти, претърпели IS или TIA, значително намалява риска от по-нататъшни остри мозъчно-съдови инциденти.

Когато ИС има кардиоемболичен характер на фона на предсърдно мъждене, клапни пороци и др., се използват антикоагуланти. Най-голям практически опит е натрупан при употребата на варфарин. Употребата на варфарин обаче е свързана с някои неудобства (необходимостта от наблюдение на международното нормализирано съотношение поне два пъти месечно). Следователно при неклапно предсърдно мъждене се предпочитат директните перорални антикоагуланти, които не изискват редовно проследяване на международното нормализирано съотношение. Тези лекарства (дабигатран, ривароксабан, апиксабан) не са по-ниски по ефективност от варфарин и имат подобно ниво на безопасност.

Ако има повече от 70% стеноза в каротидната област от страната на засегнатото полукълбо при пациент с IS или TIA, препоръчително е да се извърши хирургично лечение в ранните етапи, за предпочитане през първите две седмици след остър мозъчно-съдов инцидент , тъй като в този случай оперативната интервенция има предимства пред консервативната терапия. Когато стенозата е по-малка от 70% или шест месеца след инсулта, предимството на хирургичното лечение в сравнение с консервативната терапия не е доказано.

Особено внимание трябва да се обърне на корекцията на кръвното налягане след инсулт, тъй като артериалната хипертония е най-силният рисков фактор за повторни инсулти, както исхемични, така и хеморагични.

В най-острия период на IS и първите няколко дни понижаването на кръвното налягане (АН) до нормални нива може да доведе до влошаване на исхемията на мозъчната тъкан и увеличаване на неврологичния дефицит. Следователно при кръвно налягане не по-високо от 180–220/100–120 mm Hg. Изкуство. трябва да се избягва прекалено активна антихипертензивна терапия. При по-високи стойности кръвното налягане бавно се понижава до ниво, надвишаващо обичайните стойности за пациента, или до 160–190/95–100 mm Hg. Изкуство. . По време на тромболитична терапия кръвното налягане не трябва да надвишава 185/110 mmHg. Изкуство. Само след три до седем дни подходът се променя. Целевата стойност на кръвното налягане при пациенти без хемодинамично значима стеноза на главните артерии на главата е под 140/90 mm Hg. Чл., И при съпътстващ захарен диабет и бъбречна недостатъчност - не повече от 130/80 mm Hg. Изкуство. независимо от първоначалното „работно“ кръвно налягане.

За намаляване на кръвното налягане се използват нелекарствени методи и лекарства. Немедикаментозните методи включват диета, по-специално намаляване на приема на сол от храната, намаляване на калориите и холестерола при наличие на наднормено телесно тегло и дислипидемия, както и редовна физическа активност с цел възстановяване на двигателните и координационни умения, подобряване и поддържане на функционирането на сърдечно-съдовата система и правилното телесно тегло. Препоръчва се на пациента постепенно да достигне нивото на физическа активност преди инсулт или да го увеличи, ако инсултът е предшестван от липса на физическа активност. Най-полезни и безопасни са разходките на чист въздух и лечебната гимнастика, аеробните упражнения. Ако поради двигателни нарушения пациентът не може да се движи след инсулт, тогава му се препоръчва редовно да изпълнява набор от физически упражнения у дома.

Лекарствената терапия се предписва на пациенти, като се вземе предвид съпътстващата патология. Според резултатите от многобройни проучвания, инхибиторите на ангиотензин-конвертиращия ензим (периндоприл, еналаприл, лизиноприл) и антагонистите на рецептора на ангиотензин II (сартани) в момента са признати за най-ефективни за вторична профилактика на инсулт. Комбинацията от инхибитор на ангиотензин-конвертиращия ензим и диуретик се счита за успешна.

С ефективна терапия е възможно да се предотвратят до 40% от повторните инсулти; дори леко стабилно понижение на кръвното налягане (с 5/2 mm Hg) може да намали риска от повторен инсулт с 28%. Според резултатите от няколко големи проучвания нормализирането на кръвното налягане може не само да намали вероятността от повторен инсулт, но и да намали степента и скоростта на прогресиране на слединсултното когнитивно увреждане.

Ако се открият атеросклеротични съдови лезии или дислипидемия, е показана дългосрочна терапия с лекарства, които забавят развитието на атеросклерозата. Тези лекарства включват статини. Статините значително намаляват вероятността от повторен инсулт и други исхемични събития при пациенти с коронарна болест на сърцето, захарен диабет или прекарали исхемичен инсулт, дори при липса на високи нива на холестерол в кръвта. Превантивният ефект на статините се дължи не само на понижаването на нивата на холестерола, но и на способността им да стабилизират атеросклеротичната плака и да предотвратяват образуването на язви. Последното е свързано с висок риск от инсулт дори при малки атеросклеротични плаки - под 70% от лумена на съда.

Значителен принос за превенцията на повторен инсулт има промяната в начина на живот и отказът от лоши навици като тютюнопушене и злоупотреба с алкохол.

Рехабилитационни дейности

Целта на неврорехабилитацията на пациенти, претърпели ИИ, е възстановяване или възстановяване на загубени неврологични функции и осигуряване на способността за самообслужване, което до голяма степен зависи от неврологичния дефект при конкретен пациент. Например, с изолирана лека хемипареза или изолирана хемихипестезия, пациентите могат да се справят без помощ през повечето време. С развитието на хемианопсия пациентът може да се нуждае от помощ при движение. Прогнозата се влошава значително при частична или пълна неподвижност на пациента, както и при развитие на тежки когнитивни нарушения, говорни нарушения, анозогнозия, депресия, силна болка, тежки булбарни или псевдобулбарни нарушения.

Ранното двигателно активиране е от голямо значение за по-бързото и пълно възстановяване и компенсиране на неврологичните функции. Редовните разходки постепенно подобряват походката ви. Специалната гимнастика и обучението за извършване на обикновени домакински дейности увеличават шансовете за по-пълно възстановяване на функцията на горните крайници. При тежка спастичност, която усложнява неврорехабилитацията, се използват мускулни релаксанти, включително локални инжекции с ботулинов токсин, при увисване на ходилото поради пареза се препоръчва използването на ортеза. Двигателната рехабилитация трябва да е насочена основно към възстановяване на уменията за ежедневен живот (обличане, тоалетна, приготвяне и ядене на храна, движение из къщата и навън), за да се постигне максимална независимост на пациента.

Класовете по логопедия са много ефективни за намаляване на тежестта на говорните нарушения.

С развитието на слединсултно когнитивно увреждане, прогнозата на пациента по отношение на рехабилитацията, качеството и продължителността на живота значително се влошава, а придържането на пациента към терапията също намалява. Доказано е, че през първата година след инсулт 25-30% от пациентите развиват деменция, а при една трета от тях тя е резултат от декомпенсация на съпътстващия невродегенеративен процес.

При деменция след инсулт се използват ацетилхолинергични (донепизил, галантамин, ривастигмин) и глутаматергични (мемантин) лекарства, които водят до намаляване на когнитивните и други невропсихични разстройства. Инхибиторите на ацетилхолинестеразата частично компенсират ацетилхолинергичния дефицит, който възниква на фона на увреждане на централните ацетилхолинергични структури, а мемантинът нормализира процесите на предаване на импулси в глутаматергичните синапси. Изборът на конкретно лекарство се определя от тежестта и естеството на когнитивното увреждане, съпътстващите заболявания и толерантността към лекарството. Важно е да се комбинират фармакотерапия и нелекарствени методи. Има методи на индивидуално и групово обучение (когнитивно обучение, когнитивна стимулация), които забавят прогресията на когнитивния дефект и го компенсират.

Едно от важните, но често пренебрегвани от лекари и роднини разстройства са емоционалните и поведенчески разстройства (по-специално съдова депресия), които повишават риска от повторен инсулт, други съдови събития и причиняват или засилват когнитивните увреждания. При пациенти с инсулт и депресия се препоръчва психотерапия и фармакотерапия с антидепресанти.

Невропротективната и неврометаболитна терапия е предназначена да намали увреждането, причинено от патологични процеси, възникващи в мозъка по време на исхемично увреждане, и да активира процесите на невропластичност и неврорепарация. За това широко се използват лекарства като цитофлавин, пирацетам, холин алфосцерат, винпоцетин, цитиколин и стандартен екстракт от гинко билоба.

По отношение на невропротективното и неврометаболитно лекарство Cytoflavin е натрупан богат опит в клиничната употреба в остри и възстановителни периоди на IS. Цитофлавинът е комбинация от два метаболита (янтарна киселина и рибоксин) и два коензима - витамини (рибофлавин - витамин В 2 и никотинамид - витамин РР). Благодарение на този състав цитофлавинът има антихипоксичен и антиоксидантен ефект, участва в окислително-възстановителните реакции и спомага за увеличаване на вътреклетъчния синтез на аденозин трифосфат.

Цитофлавин се предлага в две форми - за перорално приложение и интравенозно приложение. Таблетките Cytoflavin, ентерично покритие, съдържат янтарна киселина (300 mg), инозин (50 mg), никотинамид (25 mg), рибофлавин (5 mg), приемани по две части два пъти на ден. Разтворът за парентерално (интравенозно) приложение се предлага в ампули от 10 ml и съдържа 1000 mg янтарна киселина, 200 mg инозин, 100 mg никотинамид и 20 mg рибофлавин.

Опитите с животни показват, че рибофлавинът има известен антиедематозен ефект, а никотинамидът намалява обема на инфаркта и активира ремиелинизацията на церебралното бяло вещество в периода на възстановяване на IS.

Употребата на цитофлавин в острия период на IS насърчава по-пълното възстановяване на нарушените неврологични функции. Така, в многоцентрово, двойно-сляпо, рандомизирано, плацебо-контролирано проучване, което включва 300 пациенти в острия период на IS, основната група приема Cytoflavin в доза от 10 ml / ден в продължение на десет дни, контролната група приема плацебо. В същото време всички пациенти са получавали ASA (100 mg/ден) и индивидуално подбрана антихипертензивна терапия. В основната група паметта, речта и други когнитивни функции значително се подобряват и се наблюдава по-значима (в сравнение с групата на плацебо) положителна динамика на неврологичния статус. В друго проучване приемът на Cytoflavin допринася за по-бързото възстановяване на неврологичните функции и намаляване на степента на увреждане след инсулт. Изглежда оптимално да се използва "стъпаловидно" приложение на цитофлавин, когато парентералната форма на лекарството се използва за 10-15 дни, а след това пероралната форма се използва за най-малко 25 дни.

В някои проучвания се наблюдава дозозависим ефект на Cytoflavin: когато се използва в доза от 20 ml/ден, регресията на неврологичния дефицит настъпва по-бързо и по-изразено, отколкото при доза от 10 ml/ден.

Цитофлавин е ефективен не само в острия, но и в периода на възстановяване от инсулт, както и при пациенти с хронична мозъчно-съдова недостатъчност. В отворено проспективно сравнително проучване Cytoflavin е предписан в два курса на интравенозни инфузии, през първия и шестия месец след IS (n = 1450). Отбелязана е по-висока степен на възстановяване на неврологичния дефицит, подобряване на емоционалния статус, паметта, вниманието и способността за самообслужване в сравнение с пациентите, които не са получавали Cytoflavin.

В друго многоцентрово, двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване, което включва 600 пациенти с хронична церебрална исхемия, Cytoflavin демонстрира висока клинична ефикасност срещу разстройства като цефалгичен, астеничен, вестибулоцеребеларен и кохлеовестибуларен синдром и емоционално-волеви разстройства. В допълнение, терапията с Cytoflavin подобрява концентрацията, краткосрочната и дългосрочната памет.

Ефективността на Cytoflavin се потвърждава от мета-анализ на 21 проучвания с високо ниво на доказателства при различни патологични неврологични състояния (n = 4314). Цитофлавин последователно повишава шансовете за положителен изход при неврологични патологии с различна тежест и профил.

Трябва да се отбележи, че употребата на цитофлавин се регулира от разпоредби, отнасящи се до здравната система на нашата страна: заповед на Министерството на здравеопазването на Русия от 22 януари 2016 г. № 36n „За одобряване на изискванията за предоставяне на спешна медицинска помощ комплекти за грижа и комплекти с лекарства и медицински продукти“, заповед на Министерството на здравеопазването на Русия от 29 декември 2012 г. № 1740n „За одобряване на стандарта за специализирана медицинска помощ при мозъчен инфаркт“. И накрая, Цитофлавин е включен в Списъка на жизненоважните и основни лекарства за медицинска употреба за 2017 г. (Постановление на правителството на Руската федерация от 28 декември 2016 г. № 2885-r).

Заключение

Управлението на пациентите в острите и ранните периоди на възстановяване на IS трябва да бъде изчерпателно и да включва нелекарствени и лекарствени методи. Трябва да се проведе антихипертензивна, антитромбоцитна или антикоагулантна, липидопонижаваща терапия, като се вземат предвид индивидуалните характеристики на пациента. Комбинацията от няколко средства за вторична превенция на ИИ може да намали риска от развитие на повторен инсулт с почти 80%, като по този начин предотвратява четири от пет възможни инсулта.

Невропротективната и неврометаболитната терапия играе важна роля както в острия, така и в периодите на възстановяване на инсулт, което насърчава по-бързото и по-пълно възстановяване на нарушените неврологични функции и осигурява фармакологична подкрепа за едновременно провежданите неврорехабилитационни мерки. На пациента и неговите близки трябва да се разяснят целта и значението не само на медикаментозните, но и на немедикаментозните методи, както и значението на всички мерки в периода на възстановяване и последващите периоди.

Литература

1. Файзулин Е.Р. Рехабилитация на пациенти с церебрален исхемичен инсулт в късния възстановителен период на амбулаторния етап: дис. ...канд. пчелен мед. Sci. Иркутск, 2009 г.
2. Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская Т.В. Епидемиология на инсулта в Русия // Вестник по неврология и психиатрия на име. С.С. Корсаков. Приложение за удар. 2003. № 8. С. 4–9.
3. Захаров В.В. Лечение на исхемичен инсулт // Руско медицинско списание. 2006. Т. 14. № 4. С. 242–246.
4. Стаховская Л.В., Клочихина О.А., Богатирева М.Д., Чугунова С.А. Анализ на епидемиологичните показатели за повтарящи се инсулти в регионите на Руската федерация (въз основа на резултатите от регистъра на териториалното население 2009-2014 г.) // Consilium Medicum. 2016. Т. 18. № 9. С. 8–11.
5. Чазова И.Е., Ощепкова Е.В. Борбата със сърдечно-съдовите заболявания: проблеми и начини за решаването им на съвременния етап // Бюлетин на Росздравнадзор. 2015. № 5. С. 7–10.
6. Парфенов В.А. Депресия след инсулт: разпространение, патогенеза, диагностика и лечение // Неврология, невропсихиатрия, психосоматика. 2012. № 4. С. 84–88.
7. Насоки за лечение на исхемичен инсулт и преходна исхемична атака 2008 / Европейска организация за инсулт // Cerebrovasc. дис. 2008. том. 25. № 5. стр. 457–507.
8. Стаховская Л.В., Клочихина О.А., Богатирева М.Д., Коваленко В.В. Епидемиология на инсулт в Русия въз основа на резултатите от регистъра на териториалното население (2009–2010 г.) // Journal of Neurology and Psychiatry named after. С.С. Корсаков. 2013. Т. 113. № 5. С. 4–10.
9. Парфенов В.А., Хасанова Д.Р. Исхемичен инсулт. М.: MIA, 2012.
10. Lee W., Hwang S.H., Choi H. et al. Връзката между тютюнопушенето или пасивното пушене и сърдечно-съдовите заболявания, използвайки байесов йерархичен модел: въз основа на Проучване на здравето на общността в Корея за 2008–2013 г. // Epidemiol. Здраве. 2017. том. 39. ID e2017026.
11. Hippisley-Cox J., Coupland C., Brindle P. Разработване и валидиране на QRISK3 алгоритми за прогнозиране на риска за оценка на бъдещия риск от сърдечно-съдови заболявания: проспективно кохортно проучване // BMJ. 2017. том. 357. ID j2099.
12. Shin J., Choi Y., Kim S.W. и др. Взаимодействие на различни нива между индивидуалния социално-икономически статус и регионалната депривация върху общата преживяемост след настъпване на исхемичен инсулт: Национални здравноосигурителни кохортни данни от 2002 до 2013 г. // J. Epidemiol. 2017. том. 27. № 8. С. 381–388.
13. Song T., Pan Y., Chen R. et al. Има ли връзка между социално-икономическото несъответствие и функционалния резултат след остър исхемичен инсулт? // PLoS One. 2017. том. 12. № 7. ID e0181196.
14. Дамулин И.В., Парфенов В.А., Скоромец А.А., Яхно Н.Н. Нарушения на кръвообращението в главния и гръбначния мозък // Болести на нервната система. Ръководство за лекари / изд. Н.Н. Яхно. Т. 1. М.: Медицина, 2005. С. 232–303.
15. Парфенов В.А. Остър период на исхемичен инсулт: диагностика и лечение // Неврология, невропсихиатрия, психосоматика. 2009. № 1. С. 5–12.
16. Житкова Ю.В., Сайхунов М.В., Хасанова Д.Р. Предотвратяване на мозъчно-съдови инциденти // Consilium Medicum. 2013. Т. 13. № 9. С. 5–8.
17. Парфенов В.А. Профилактика на повторен исхемичен инсулт // Руско медицинско списание. 2008. Т. 16. № 12. С. 1694–1699.
18. Парфенов В.А., Вербицкая С.В. Управление на пациент, претърпял инсулт // Неврология, невропсихиатрия, психосоматика. 2013. № S2. Специално издание. стр. 23–27.
19. Кипренски Ю.В., Кадиков А.С., Кипренски А.Ю. и др.. Лечение и профилактика на пациенти с кардиоемболичен исхемичен инсулт // Неврология и ревматология. Приложение към списание Consilium Medicum. 2014. № 1. С. 33–38.
20. Стулин И.Д., Мусин Р.С., Белоусов Ю.Б. Инсулт от гледна точка на медицината, основана на доказателства // Качествена клинична практика. 2003. № 4. С. 100–118.
21. Суслова Е.Ю., Вахнина Н.В. Управление на пациенти в ранния възстановителен период от инсулт // Медицински съвет. 2014. № 18. С. 6–11.
22. Dufouil S., Chalmers J., Coskun O. et al. Ефекти от понижаването на кръвното налягане върху хиперинтензитета на бялото мозъчно вещество при пациенти с инсулт: Проучване за магнитен резонанс на PROGRESS (проучване за защита срещу повторен инсулт с периндоприл) // Circulation. 2005. том. 112. № 1. С. 1644–1650.
23. Захаров В.В., Вахнина Н.В. Характеристики на лечението на пациенти с когнитивно увреждане след инсулт // Атмосфера. Нервни заболявания. 2011. № 3. С. 14–20.
24. Чердак М.А., Успенская О.В. Съдова деменция // Неврология, невропсихиатрия, психосоматика. 2010. № 1. С. 30–36.
25. Яхно Н.Н., Захаров В.В., Локшина А.Б. и др.. Деменция. Ръководство за лекари. М.: MEDpress-inform, 2010.
26. Мазин П.В., Шешунов И.В., Мазина Н.К. Мета-аналитична оценка на клиничната ефективност на цитофлавин при неврологични заболявания // Journal of Neurology and Psychiatry named after. Корсаков. 2017. Т. 117. № 3. С. 28–39.
27. Cytoflavin ® (Cytoflavin ®): инструкции за употреба // www.rlsnet.ru/tn_index_id_23160.htm.
28. Сазонов И.Е., Кудинов А.А., Федотова Е.П. Изследване на дозозависимия ефект на цитофлавин при лечението на острия период на исхемичен инсулт // Journal of Neurology and Psychiatry named after. С.С. Корсаков. 2017. Т. 117. № 2. С. 64–67.
29. Betz A.L., Ren X.D., Ennis S.R., Hultquist D.E. Рибофлавинът намалява отока при фокална церебрална исхемия // Acta. Неврохир. Доп. (Виена). 1994. Vol. 60. С. 314–317.
30. Wang C., Zhang Y., Ding J. и др. Приложението на никотинамид подобрява ремиелинизацията след инсулт // Neural. Пластичност. 2017. том. 2017 г. ID 7019803.
31. Koh P.O. Никотинамидът отслабва индуцираното от исхемично мозъчно увреждане намаляване на активирането на Akt и лошото фосфорилиране // Neurosci. Lett. 2011. том. 498. № 2. С. 105–109.
32. Юденкова О., Жуков В. Приложение на цитофлавин в първите часове от развитието на остра цереброваскуларна исхемия // Доктор. 2006. № 5. С. 67–70.
33. Агафина А., Коваленко А., Румянцева С. и др.. Ефикасност на неврометаболитния протектор цитофлавин при пациенти, претърпели исхемичен инсулт в ранния период на възстановяване (многоцентрово рандомизирано проучване) // Доктор. 2006. № 1. С. 60–65.
34. Муратов Ф.Х., Шермухамедова Ф.К., Батоциренов Б.В., Харитонова Т.В. Мултимодално действие на цитофлавин при остър церебрален инсулт, който се развива на фона на метаболитен синдром // Journal of Neurology and Psychiatry named after. С.С. Корсаков. 2016. Т. 116. № 12. С. 44–47.
35. Одинак ​​М.М., Скворцова В.И., Вознюк И.А. и др.. Оценка на ефективността на цитофлавин при пациенти в острия период на исхемичен инсулт // Journal of Neurology and Psychiatry named after. С.С. Корсаков. 2010. Т. 110. № 12. С. 29–36.
36. Румянцева С.А., Силина Е.В., Цукурова Л.А. и др.. Съвременни методи за коригиране на енергийната хомеостаза при пациенти в напреднала и сенилна възраст // Напредък в геронтологията. 2014. Т. 27. № 4. С. 746–752.
37. Ковалчук ​​В.В., Хафизова Т.Л., Галкин А.С. Прилагане на неврометаболитна терапия като част от комплексната рехабилитация на пациенти след инсулт // Journal of Neurology and Psychiatry named. С.С. Корсаков. 2014. Т. 114. № 11. С. 61–66.
38. Федин А.И., Румянцева С.А., Пирадов М.А. и др.. Клинична ефективност на цитофлавин при пациенти с хронична церебрална исхемия (многоцентрово плацебо-контролирано рандомизирано проучване) // Доктор. 2006. № 13. С. 52–58.

Невропротективна терапия в остър и възстановителен период на исхемичен инсулт

В.В. Захаров, Е.Ю. Калимеева
АЗ СЪМ. Първи Московски държавен медицински университет "Сеченов".

Исхемичният инсулт е много често срещано и сериозно неврологично заболяване. Статията представя съвременни практически подходи за лечение на пациенти в остър, подостър и хроничен период на исхемичен инсулт. Документът показва настоящите насоки за тромболитична терапия в острата фаза на исхемичен инсулт и препоръки за вторична превенция на инсулт, включително антихипертензивно, антиагрегантно или антикоагулантно, хиполипидемично лечение, нефармакологична превенция. Обсъждат се и данните за ефикасността на невропротективната и неврометаболитната терапия. Представени са резултати от клинични изпитвания и практически опит на невропротективно и неврометаболитно лекарство Цитофлавин. Обсъждат се и съвременните подходи към нефармакологичната неврорехабилитация. Ключови думи: исхемичен инсулт, преходна исхемична атака, невропротективно лечение, цитофлавин

Здраве, живот, хобита, връзки

Интензивно лечение на инсулт

За инсулт няма универсален метод или лечение, което коренно да променя хода на заболяването. Прогнозата за възстановяване и живот се определя от комбинация от комплексни специфични и общи мерки в първите дни на заболяването, които включват корекция на хомеостазата. Той е определящ фактор и без неговото нормализиране по-нататъшното лечение ще бъде неефективно.

Подход към хора с остър инсулт.

Пациентите с остър инсулт трябва незабавно да бъдат хоспитализирани. Доказано е, че прогнозата на инсулта зависи от времето на неговото лечение. Оптималният период на хоспитализация след началото на заболяването се счита за първите един до три часа. Също така важно условие е наличието на неврохирургично отделение в болницата. Нарастването на симптомите, промененото ниво на будност, което показва признаци на херния на мозъчния ствол, както и нарушенията на жизнените функции изискват хоспитализация на пациента в интензивното отделение.

Дейности при приемане на пациента.

При постъпване в спешното отделение прегледът на пациента трябва да започне с оценка на нивото на кръвното налягане, адекватността на оксигенацията и липсата или наличието на гърчове. Оксигенацията се осигурява чрез освобождаване на дихателните пътища и подаване на въздух. Кръвното налягане не трябва да се понижава, освен ако не е по-високо от сто осемдесет до сто и деветдесет mm Hg за систоличното и сто и десет за диастолното налягане, тъй като при инсулти мозъчното перфузионно налягане и авторегулацията на мозъчния кръвоток започват да се нарушават. Когато кръвта пробие и с кортикално-субкортикални лезии, често се наблюдават припадъци. Те също трябва да бъдат спрени преди началото на неврологичния преглед, тъй като водят до силно изчерпване на мозъчните неврони. За тази цел се използва Relanium, който се прилага интравенозно. В тежки случаи се използва натриев тиопентал. При тези пациенти незабавно трябва да се започне профилактично лечение с антиконвулсанти.

При постъпване на пациента неврологичният преглед трябва да бъде кратък и да включва оценка на степента на будност, състоянието на окуломоторните нерви и състоянието на зениците. Веднага след прегледа се прави компютърна томография на мозъка. След компютърната томография се извършват диагностични изследвания: ниво на кръвна захар, ЕКГ, кръвни газове, плазмени електролити, ниво на хематокрит, нива на креатин и урея, пълна кръвна картина и рентгенография на гръден кош.

Ако компютърната томография разкрие признаци на мозъчен кръвоизлив, се обсъжда с неврохирурзите дали трябва да се извърши операция. При исхемични инсулти е необходимо да се извърши артериография от страната на мозъчната лезия или панартериография на главните артерии. Идентифицирането на оклузии на артериите, които кръвоснабдяват мозъка, изисква решение за необходимостта от тромболитична терапия. Счита се за оптимално извършването на всички тези дейности в рентгеновото отделение или в спешното отделение.

Инсулт и реанимация: какво да правя?

Реанимацията е спешна и най-пълната медицинска помощ, която може и трябва да бъде оказана на пациент при гранично състояние. Обикновено лекарите, които идват на повикване след инсулт, виждайки човек в съзнание, не бързат да реанимират, предписвайки само основни лекарства за понижаване на кръвното налягане. Това е опасността: дори ако симптомите са изчезнали и атаката е по-скоро като остра мигрена, след нея е по-добре да се подложите на преглед до хоспитализация.

Кома и реанимация

За щастие след инсулт комата не се появява толкова често, само в 5-8% от случаите, в зависимост от източника на атаката. Въпреки това възниква такава опасност и трябва да знаете как и как да помогнете на пациента. По време на кома тялото може да изрази видими рефлексни реакции, като спастичност или движение на клепачите.

Независимо от причината за кома, пациентът трябва да бъде прегледан отново в отделението за интензивно лечение и да спазва всички изисквания за наблюдение на тялото след инсулт:

• Инсталирайте сензори за налягане и пулс, за да следите постоянно вашата кардиограма.
• Дори ако пациентът в кома не яде храна, има рефлекс за преглъщане. Следователно, за да се предотврати навлизането на слюнка и остатъци от храна в дихателните пътища, трябва да се инсталира тръба за хранене.
• Пациент в интензивно отделение след инсулт и кома трябва да се храни само със специални течни разтвори като Nutridink или бебешко пюре.
• Ако пациентът все още е в безсъзнание или парализиран, трябва да се внимава да има матрак против рани от залежаване.

След инсулт, прикован към леглото пациент трябва да се обръща (променя позицията на тялото) на всеки 2,5 часа, за да не се предизвика стагнация и некроза в тъканите.

Интересното е, че в някои случаи на реанимация комата се предизвиква изкуствено, за да се предотврати смъртта на човек от болезнен шок, например по време на операция след инсулт. Въпреки това, в бъдеще е необходимо незабавно да се изведе човек от кома чрез реанимация, така че сърцето да не изпитва толкова силно натоварване.

Реанимация: общи положения

Вече в кома тялото се подготвя за регенерация и по-нататъшна борба за съществуване. Ето защо хората около пациента и лекуващите трябва да помислят за съставянето на списък с лекарства и лекарства. Започвайки от антибиотици, които ще помогнат за справяне с инфекциите, завършвайки с ексципиенти и витаминни добавки. Определено трябва да обмислите програма за рехабилитация и физиотерапия.

Важно: ако човек, докато е в интензивно отделение, прекарва дълго време в легнало положение, краката му трябва да почиват върху твърд предмет. Това се прави, за да се избегне контрактурата на краката, която след това е доста трудна за борба.

Можете да се възстановите от инсулт у дома. Само не забравяйте да пиете веднъж на ден.

Реанимация след хеморагичен инсулт

Когато се разглеждат отделни случаи на хоспитализация след инсулт в интензивното отделение, първото нещо, което трябва да се отбележи, са последствията от кръвоизлив. Комата се появява по-често след хеморагичен инсулт, с открит кръвоизлив, хипертонична криза, левкемия, хемофилия и други катастрофални последици.

Ново средство за рехабилитация и профилактика на инсулт, което е изненадващо високоефективно - Monastic Collection. Монашеската колекция наистина помага в борбата с последствията от инсулт. Освен всичко друго, чаят поддържа кръвното налягане в норма.

Много рядко се образува хематом в малкия мозък или мозъчния ствол, по-често това се случва при разкъсване на кръвоносните съдове в подкоровата зона. В този случай реанимацията изисква подробна ЕЕГ и ЯМР на мозъка, за да се определи фокусът на образуването след инсулт и да се обсъди възможността за неговото елиминиране.

Препоръчително е пациентът да бъде поставен в неврологично интензивно отделение през първия час и половина след началото на инсулта. След изследване на цереброспиналната течност, кръвен тест и лекарско заключение относно операцията (и нейното изпълнение) започва рехабилитационният период. Пациент след инсулт се нуждае от непрекъснато наблюдение, но трябва да остане в покой. Интравенозно се прилагат хемостатични средства, а върху бедрата се прилага турникет за нормализиране на кръвообращението. В допълнение към вдишването на кислород е необходимо да се доставят на тялото хранителни вещества и лекарства, които помагат за намаляване на риска от повторно кървене след инсулт:

• Аминокапронова киселина 5% интравенозно капково.
• 2000 единици хепарин.
• Също така, за нормализиране на кръвното налягане след инсулт е необходимо да се използва дехидратираща терапия под формата на прием на манитол или Lasix.
• Препоръчително е да се въведе разтвор на натриев хидроксибутерат и антиоксиданти, за да се ускори метаболизма.
• Инхибитори и ензими от типа на трасилол.

Реанимация при исхемичен инсулт

Всъщност спешната помощ след исхемичен инсулт следва същата схема. Единствената разлика е, че няма кръвоизлив в мозъка, пациентът може да изпита само замъгляване на съзнанието, главоболие, както и парализа или изтръпване на едната страна на тялото. В този случай, след извършване на всички определени изследвания, лекарят предписва програма за лечение на инсулт, която се състои в задържане на по-нататъшно образуване на тромби, както и подуване на локални области на мозъка. Хепарин и фибролизин често се предписват като лекарства, които реанимират механизма. Също така се предписват антикоагуланти и лекарства, които понижават кръвното налягане, когато настъпи критично ниво.

Все още ли смятате, че е невъзможно да се излекувате от ИНСУЛТ и сърдечно-съдови патологии!?

Опитвали ли сте някога да възстановите функционирането на сърцето, мозъка или други органи след претърпени патологии и наранявания? Съдейки по факта, че четете тази статия, знаете от първа ръка какво е:

• Често възникващи неприятни усещания в областта на главата (болка, световъртеж)?
• внезапно чувство на слабост и умора.
• Постоянно усещам високо кръвно.
• няма какво да кажем за задуха след най-малкото физическо натоварване...

Реанимационни мерки при исхемичен инсулт

Пациенти с остри мозъчно-съдови инциденти се приемат в болница Юсупов 24 часа в денонощието, 7 дни в седмицата. Лекарите в отделението за интензивно лечение провеждат реанимационни мерки при исхемичен инсулт. Невролозите определят неговия тип чрез съвременни невроизобразителни методи (магнитен резонанс и компютърна томография). Тогава исхемичният инсулт се лекува със съвременни лекарства.

Терапия на исхемичен мозъчен инсулт

След определяне на зоната на нарушение на кръвообращението, размера на исхемичния фокус и степента на увреждане на нервните клетки, невролозите изготвят индивидуална схема на лечение. През 2003 г. Европейската група за действие при инсулт представи рамка за управление на пациенти с остри мозъчно-съдови инциденти, като оцени нивото на доказателства за всеки от предложените методи и възможности за лечение. Използва се като основна схема от лекарите в Юсуповската болница. Разработването и прилагането от учените на болницата "Юсупов" на единни принципи за лечение на пациенти в острия стадий на исхемичен инсулт спомага за оптимизиране на диагностичния подход и избора на лечебни мерки, за да се осигури най-добър резултат от заболяването.

Невролозите се придържат към следните принципи за лечение на исхемичен инсулт в острия стадий на заболяването: възстановяване на кръвния поток в исхемичната зона и поддържане на метаболизма на мозъчната тъкан и защита на нейните клетки от увреждане (невропротекция).

За да възстанови кръвния поток в областта на мозъчния инфаркт, болницата Юсупов използва следните методи за рециркулация:

• възстановяване и поддържане на системната хемодинамика;
• лекарствена тромболиза (рекомбинантен тъканен плазминогенен активатор, урокиназа, алтеплаза);
• хемангиокорекция - нормализиране на физико-химичните характеристики на кръвта и функционалността на съдовата стена (антиагреганти, вазоактивни средства, антикоагуланти, ангиопротектори).

Неврохирурзите в партньорските клиники на болницата Юсупов използват методи за хирургична рециркулация:

• тромбектомия;
• прилагане на екстраинтракраниална микроанастомоза;
• реконструктивни операции на артериите (каротидна ендартеректомия).

Основните методи за невропротекция, използвани от лекарите в неврологичната клиника, са:

• възстановяване и поддържане на баланса във вътрешната среда на тялото;
• лекарствена защита на мозъка;
• нелекарствени методи (церебрална хипотермия, хипербарна оксигенация).

В случай на остри исхемични мозъчно-съдови инциденти лекарите в болницата "Юсупов" провеждат деконгестантна терапия с осмотични диуретици (глицерол, манитол, лазикс). Те се прилагат на пациенти под контрола на плазмения осмоларитет. Използването на невропротектори има допълнителен антиедематозен ефект.

Хипервентилацията се използва за бързо и ефективно намаляване на вътречерепното налягане. Той продължава около 2-3 часа и може да бъде полезен като поддържаща мярка преди операция.

Ако горните методи за лечение на мозъчен оток са неефективни, лекарите в болницата Юсупов използват хипотермия (понижаване на телесната температура). Умерената хипотермия (до 33-36 ° C) значително намалява смъртността при пациенти със злокачествен инфаркт на средната церебрална артерия. Ако методите за лечение на наркотици са неефективни, хипервентилация и хипотермия и нарастващ мозъчен оток, експертният съвет разглежда възможността за декомпресионна хирургия. Целта на метода за декомпресия е:

• предотвратяване на разпространението на мозъчен оток към страничните вентрикули и други мозъчни структури;
• намалено вътречерепно налягане;
• повишено перфузионно налягане;
• запазване на церебралния кръвоток чрез предотвратяване на компресията на колатералните съдове.

Хирургичното лечение на мозъчен оток се извършва от опитни неврохирурзи в партньорски клиники. Хемикраниектомията при злокачествен инфаркт на средната церебрална артерия намалява смъртността от 80% на 40%. Декомпресията на задната черепна ямка при исхемични мозъчни инсулти е метод на първи избор и може да намали смъртността от 80% при консервативно лечение до 30%.

Най-ефективните лекарства за лечение на исхемичен инсулт

Към момента няма унифицирана схема за лекарствена терапия при остър исхемичен инсулт. Професорите и лекарите от най-висока категория в болницата "Юсупов" избират индивидуални схеми на лечение за пациенти, които се нуждаят от интензивно лечение. Те вземат предвид тежестта на заболяването, тежестта на неврологичните разстройства, възрастта на пациента и наличието на съпътстваща патология. В острия период на исхемичен инсулт често се наблюдава артериална хипертония. Лекарите в болницата "Юсупов" понижават високото кръвно налягане, ако систолното кръвно налягане надвишава 220, а диастолното - 120 mm Hg. При по-бързо намаляване на налягането исхемичният инсулт може да се трансформира в хеморагичен инсулт. Невролозите използват ефективни антихипертензивни лекарства за поддържане на кръвното налягане с 10% над налягането, към което пациентът е адаптиран. Намаляването на налягането под тези цифри води до намаляване на мозъчното перфузионно налягане и до още по-голямо нарушаване на кръвния поток в огнището на мозъчния инфаркт, както и в зоната на нефункциониращи и частично увредени, но запазващи жизнеспособността на клетки, обграждащи фокуса на първично увреждане при исхемичен инсулт.

При пациенти с исхемичен инсулт в острия период в по-голямата част от случаите обемът на циркулиращата кръв намалява и следователно вискозитетът на кръвта, агрегацията на еритроцитите, фибриногенът и тромбоцитите се увеличават; по-нататъшното намаляване на обема на циркулиращата кръв може да се увеличи. водят до влошаване на тези нарушения. В тази ситуация лекарите в болницата "Юсупов" създават хиперволемична и изоволемична хемодилуция (разреждане на кръвта) в зависимост от състоянието на пациента, което води до повишаване на централното перфузионно налягане поради увеличаване на обема на циркулиращата кръв, сърдечния дебит и в допълнение към намаляване на вискозитета на кръвта. В резултат на тези промени се подобрява доставката на кислород до исхемичните зони на мозъчния инфаркт и киселинните разпадни продукти на веществата се отстраняват от тялото.

Церебралната исхемия е придружена от увреждане на съдовия ендотел и метаболитен стрес и следователно повишаване на капилярната пропускливост. Впоследствие се появява подуване около кръвоносните и лимфните съдове. В резултат на повишената пропускливост на мембраната на нервните клетки за натрий, течността от междуклетъчното пространство се придвижва в клетките. Метаболитният стрес задължително води до промяна в pH на кръвта. Всичко това нарушава снабдяването на мозъчната тъкан с кислород. Невъзможно е да се промени състоянието само с помощта на кристалоиди, така че реаниматорите в болницата "Юсупов" използват нови оригинални комплексни инфузионни лекарства за елиминиране на последствията от метаболитния стрес: хидроксиетил нишесте и сложни кръвни заместители на базата на хексавален алкохол сорбитол. Подобряват макроциркулацията и микроциркулацията в исхемичната зона и възстановяват алкалните кръвни резерви. Хидроксиетил нишестето също възстановява увредения ендотел.

Лекарите в интензивното отделение прилагат интравенозно комплексни лекарства, съдържащи натриев лактат, на пациенти в острия период на исхемичен инсулт. При въвеждането им се отделят натрий, вода и въглероден диоксид, които образуват натриев бикарбонат. Това води до повишаване на алкалния резерв на кръвта. За разлика от приложението на разтвор на натриев бикарбонат, изместването на киселинно-алкалния баланс на организма към повишаване на киселинността с помощта на натриевия лактат става постепенно с включването му в метаболизма. Ефектът на натриевия лактат се проявява 20-30 минути след приема.

Исхемичен инсулт на мозъка. Лечение в интензивно отделение

Лечението на най-тежките пациенти с исхемичен инсулт се извършва в отделенията за интензивно лечение на болницата Юсупов. Отделението е оборудвано с най-модерно медицинско оборудване в съответствие с действащите европейски и руски стандарти:

• отделенията са оборудвани с магистрален кислород;
• Реаниматорите използват съвременни кардиомонитори за наблюдение на функционалната активност на сърдечно-съдовата система и нивото на насищане на кръвта с кислород
• ако е необходимо, лекарите използват стационарни или преносими апарати за изкуствена белодробна вентилация;
• 24-часовата сестринска станция, организирана във всяко отделение, ви позволява бързо да реагирате на промените в състоянието на пациентите по всяко време на деня.

Пациентите с исхемичен инсулт се приемат от спешното отделение след селективна компютърна томография на мозъка в невроинтензивното отделение. Това позволява на лекарите в болницата "Юсупов" да започнат комплексна инфузионно-лекарствена терапия, да наблюдават и коригират жизнените функции възможно най-бързо след приемането на пациента в клиниката.

В схемите за лечение на пациенти с исхемичен инсулт лекарите от болницата Юсупов включват препарати от хидроксиетил нишесте:

• рефортан;
• гекодезис;
• комплексен инфузионен разтвор, чиито основни фармакологично активни съставки са сорбитол и натриев лактат.

Като основен дезагрегант в стандартния режим на лечение на исхемичен инсулт се използва инфузионно приложение на 0,5% разтвор на дипиридамол. Деконгестантната терапия се провежда с помощта на 0,1% разтвор на L-лизин есцинат, който се прилага чрез инфузия. Като вторична профилактика на исхемични лезии в болницата "Юсупов" лекарите използват индиректни антикоагуланти, съдържащи аспирин (кардиомагнил при пациенти със синусов ритъм и при наличие на постоянна форма на предсърдно трептене, хепарини с ниско молекулно тегло, които включват фраксипарин). в терапията.

Рекомбинантен тъканен плазминогенен активатор се използва в първите 180 минути след развитието на исхемичен инсулт, причинен от запушване на артерия със среден до голям диаметър. За ангиографски потвърдено запушване на голяма артерия (главна, вътрешна каротидна, средна мозъчна) се инжектира интраартериално рекомбинантна проурокиназа, придружена от ниски дози интравенозен хепарин. Поради високия риск от трансформация на исхемичен инсулт в мозъчен кръвоизлив, антикоагулантна терапия с хепарин се провежда в първите дни на злокачествен атеротромботичен инсулт, както и при потвърдена кардиогенна емболия. 1-2 дни преди края на курса на лечение с хепарин дозата постепенно се намалява и на пациентите се предписват индиректни антикоагуланти (варфарин, аценокумарол, етил бискумацетат), които пациентите продължават да приемат през следващите 2-3 седмици. Не по-малко ефективно, но по-безопасно е използването на хепарини с ниско молекулно тегло в острия период на исхемичен инсулт:

Ацетилсалициловата киселина (тромбо ACC, аспирин кардио) има антиагрегантен ефект. Лекарите в болницата "Юсупов" предписват ефективни лекарства като пентоксифилин, трентал, флекситал и пентилин на пациенти в острия период на исхемичен инсулт. Те подобряват физико-химичните характеристики на кръвта, подобряват деформируемостта на мембраните на червените кръвни клетки и нормализират микроциркулацията като цяло. За млади пациенти с тежка тахикардия и постоянно повишаване на систолното кръвно налягане невролозите в болницата Юсупов предпочитат да предписват малки дози β-блокери (анаприлин, обзидан, индерал), които намаляват агрегацията на тромбоцитите. На пациенти в напреднала възраст се предписват ангиопротектори Prodectin и Parmidine, които също имат антитромбоцитен ефект.

В болницата "Юсупов" лекарите използват най-ефективните лекарства за лечение на исхемичен инсулт, режимите на лечение се избират индивидуално. Обадете се по телефона и те ще организират хоспитализацията ви в клиниката, а лекарите от интензивното отделение ще проведат реанимационни мерки при исхемичен инсулт.

Колко дни остават в интензивното отделение след инсулт?

През последните години инсултът става все по-често срещана патология сред хора от различен пол и възраст, всеки 4 пациенти от 1000 са податливи на мозъчна катастрофа.80% от всички регистрирани случаи са исхемични мозъчни лезии, останалите 20% са хеморагичен тип инсулт. Почти невъзможно е да се предвиди кризата на заболяването и неговия пик (самия кръвоизлив), както е трудно да се отговори на въпроса колко дни пациентът ще остане в реанимация след инсулт.

Характерът на патологията е уникален за всеки отделен пациент и няма хора, чийто период на възстановяване е еднакъв. Следователно броят на дните, прекарани в болница, зависи от няколко фактора, които ще бъдат обсъдени по-нататък. Като цяло терапията за състояние на инсулт се състои от три периода: доболничен етап, престой на пациента в интензивното отделение (отделение за реанимация) и терапия в общото отделение.

Престой в интензивно отделение

Колко време остават в болницата пациенти, претърпели мозъчен кръвоизлив, е най-често задаваният въпрос на лекаря от близките на пациента. Въпросът е логичен, защото никой, включително и самият пациент, не е предполагал, че точно в този момент ще настъпи пристъп на исхемия, а близките не се допускат в интензивното отделение. Общите стандарти на лечение изискват триседмичен курс на стационарно лечение за тези пациенти, които не изпитват загуба или сериозно увреждане на жизнените функции след инсулт, и 30-дневен курс на лечение за пациенти със сериозно увреждане.

Тези срокове са утвърдени от Министерството на здравеопазването, но при случаи, изискващи по-продължително лечение, се извършва преглед, при който може да се прецени, че пациентът се нуждае от индивидуална рехабилитационна програма.

Обикновено пациентът остава в интензивното отделение за не повече от 21 дни. Този период е отделен за лекарите, за да наблюдават по-добре състоянието на пациента и да предотвратят опасни последици, които могат да възникнат поради нарушения във функционирането на мозъка.

Всеки пациент, претърпял исхемичен или хеморагичен инсулт, трябва да остане в интензивно отделение, като продължителността на лечението зависи от няколко критерия:

• размерът на лезията и нейното местоположение в мозъчната тъкан (при обширен кръвоизлив процесът на лечение отнема повече време);
• тежестта на клиничните прояви на патологията;
• дали има депресия на съзнанието при пациента или състояние на кома - в този случай пациентът с инсулт ще бъде в интензивното отделение, докато се появят признаци на положителна динамика;
• дисфункция на жизненоважни органи и системи на тялото - дишане, преглъщане и други;
• висока вероятност от повтарящ се кръвоизлив, което изисква допълнително наблюдение на състоянието на пациента;
• сериозни съпътстващи патологии, които могат да повлияят негативно на общото състояние на пациент с инсулт.

Въз основа на изброените фактори можем да кажем, че времето, прекарано от пациента след операцията в интензивното отделение, е индивидуален показател, който не е еднакъв за всички.

Курс на терапия в интензивно отделение

Интензивната терапия за състояние на инсулт включва елиминиране на първичните дисфункции на жизнените системи на тялото, самото лечение е разделено на два етапа.

Първият етап е основното лечение, което се състои от следните дейности:

• премахване на нарушения на дихателната система, ако има такива;
• хемодинамична корекция;
• борба с треска, психомоторно увреждане и мозъчен оток;
• хранене на пациента и грижи за него.

Следва етапът на диференцирана терапия, курсът му зависи от вида на инсулта. При хеморагична форма на увреждане лекарите си поставят задачата да премахнат подуването на мозъка и да коригират нивото на налягане, артериално и вътречерепно. Също така на този етап се оценява възможността за хирургична интервенция, която най-често се извършва след 2 дни, прекарани в интензивното отделение.

Ако пациентът е претърпял исхемичен инсулт, основният акцент в терапията е върху възстановяването на пълното кръвообращение в мозъка, подобряване на метаболизма и облекчаване на признаци на хипоксия (кислородно гладуване на мозъчната тъкан).

Трудно е да се направи прогноза в кой ден пациентът ще бъде преместен в общото отделение и колко време ще продължи лечението. Младите пациенти имат много по-високи компенсаторни способности от възрастните хора, така че обикновено се възстановяват по-бързо. Колкото по-голяма е лезията в мозъчните структури, толкова по-дълъг и по-труден ще бъде процесът на рехабилитация.

Ново средство за рехабилитация и профилактика на инсулт, което е изненадващо високоефективно - Монашески чай. Монашеският чай наистина помага в борбата с последствията от инсулт. Освен всичко друго, чаят поддържа кръвното налягане в норма.

Кома

Загуба на съзнание по време на мозъчен кръвоизлив се наблюдава само при 10% от всички случаи на патология. В който е пациентът пада със светкавична дисекция на дълбок съд на мозъка; при такова развитие на събитията продължителността на терапията не може да бъде предвидена дори от квалифициран лекар. Пациент, изпаднал в коматозно състояние, трябва да получи бърза реанимационна помощ и постоянно наблюдение на промените в състоянието по време на реанимационните процедури.

Диагностиката и коригирането на състоянието се извършва, както следва:

• контролът върху жизнените показатели се осигурява от оборудване, свързано с пациента - следи нивата на пулса и кръвното налягане;
• в кома пациентът е принуден да лежи денонощно, което налага използването на матраци против рани от залежаване и обръщане на пациента на всеки няколко часа;
• Храненето на пациент в кома се извършва през сонда, храната включва плодови сокове и смеси, лечебно хранене - всичко трябва да бъде смляно и загрято преди хранене.

Ако лекарят оцени състоянието на пациента като тежко, той може да бъде поставен в изкуствена кома, което е необходимо за спешна мозъчна операция.

Възстановяването от кома е борбата на организма с последствията от инсулт, при която интензивната терапия се счита за спомагателна. Ако пациентът се почувства по-добре, зрението, слуха, речта и ясното мислене се възстановят, периодът на възстановяване ще премине много по-бързо.

На този етап пациентът получава не само жизненоважна подкрепа за основните функции (дишане, хранене), но и предотвратяване на обездвижването. За тази цел се използват вертикализатори, устройства за развитие на мускулите на ръцете и краката, а също така се вземат мерки за предотвратяване на атрофия на ставите.

Средна продължителност на лечение на инсулт в болница

В момента разпространението на инсулт е 3-4 случая на 1000 души в Русия, като по-голямата част са пациенти с исхемичен инсулт - около 80% от случаите, останалите 20% са пациенти с хеморагичен тип заболяване. За роднини и приятели на пострадалия пристъпът на остър мозъчно-съдов инцидент често е изненада, а важен въпрос, който ги тревожи, е колко време остават в реанимация след инсулт и колко време продължава лечението в болницата. общ.

Лечението на инсулт се състои от няколко етапа

Цялото лечение на остър мозъчно-съдов инцидент се състои от няколко етапа:

• Предболничен етап.
• Лечение в интензивно отделение.
• Лечение в общо отделение.

Въпросът за броя на дните на болничен престой при инсулт се регулира от стандартите за лечение, разработени от Министерството на здравеопазването. Продължителността на престоя на пациенти в болнични условия е 21 дни за пациенти без увреждане на жизнените функции и 30 дни за пациенти със сериозни увреждания. Ако този период не е достатъчен, се извършва медико-социален преглед, при който се разглежда въпросът за по-нататъшно лечение според индивидуална програма за рехабилитация.

По правило пациентите остават в интензивното отделение не повече от три седмици след инсулт. През тези периоди специалистите се опитват да предотвратят сериозни усложнения, които в по-голямата си част възникват поради нарушена мозъчна функция, така че се извършва строг мониторинг на жизнените показатели на пациента.

Всички пациенти, които имат признаци на церебрална исхемия или хеморагичен инсулт, подлежат на хоспитализация. Продължителността на престоя на пациента в интензивното отделение винаги е индивидуална и зависи от много фактори:

• Локализация на лезията и нейните размери - при голям инсулт периодът на престой в реанимация винаги е по-дълъг.
• Тежестта на клиничните симптоми на заболяването.
• Степента на депресия на съзнанието на пациента - ако пациентът е в кома, преместването в общото отделение е невъзможно, той ще бъде в интензивното отделение, докато състоянието му се промени в положителна посока.
• Инхибиране на основните жизнени функции на тялото.
• Необходимостта от постоянно наблюдение на нивата на кръвното налягане поради заплахата от повторен инсулт.
• Наличието на сериозни съпътстващи заболявания.

Лечението след инсулт в интензивното отделение на болницата е насочено към елиминиране на нарушенията на жизнените функции на тялото и се състои от недиференцирани или основни и диференцирани в зависимост от вида на нарушението.

Терапията на инсулт трябва да бъде ранна и изчерпателна

Основната терапия включва:

• Корекция на дихателни нарушения.
• Поддържане на хемодинамиката на оптимално ниво.
• Борба с церебрален оток, хипертермия, повръщане и психомоторна възбуда.
• Дейности по хранене и грижи за пациентите.

Диференцираната терапия варира в зависимост от естеството на инсулта:

• След хеморагичен инсулт основната задача на специалистите е да премахнат мозъчния оток, както и да коригират нивото на вътречерепното и кръвното налягане. Уточнява се възможността за оперативно лечение - операцията се извършва след 1-2 дни в интензивното отделение.
• Лечението след исхемичен инсулт е насочено към подобряване на кръвообращението в мозъка, повишаване на устойчивостта на тъканите към хипоксия и ускоряване на метаболитните процеси. Навременното и правилно лечение значително намалява продължителността на престоя в интензивното отделение.

Доста трудно е да се направи прогноза колко дълго пациентът ще остане в интензивното отделение след инсулт - времето винаги е индивидуално и зависи от степента на увреждане на мозъка и компенсаторните способности на организма. Обикновено по-младите хора се възстановяват по-бързо от по-възрастните пациенти.

За да прехвърлите пациент от интензивно лечение в общо отделение, има определени критерии:

• Стабилни нива на кръвно налягане и пулс в продължение на един час наблюдение.
• Възможност за самостоятелно дишане без помощта на устройства.
• Възстановяване на съзнанието на приемливо ниво, способността за установяване на контакт с пациента.
• Възможност за извикване на помощ при необходимост.
• Изключване на усложнения под формата на възможно кървене.

Едва след като се уверят, че състоянието на пациента се стабилизира, специалистите решават да го преместят в общото отделение на неврологичния отдел на болницата. В болнична обстановка продължават предписаните терапевтични мерки и започват първите упражнения за възстановяване на загубената функция.

Продължителност на отпуска по болест след инсулт

Лекарят попълва лист за неработоспособност

Всички пациенти, хоспитализирани в неврологичното отделение на болницата с диагноза „Остър мозъчно-съдов инцидент” временно губят работоспособност. Продължителността на отпуска по болест винаги е индивидуална и зависи от обема и характера на увреждането, скоростта на възстановяване на загубените умения, наличието на съпътстващи заболявания и ефективността на лечението.

В случай на субарахноидален кръвоизлив, както и лек инсулт с лека тежест без значителни нарушения на основните функции, периодът на лечение е средно 3 месеца, докато стационарното лечение отнема около 21 дни, останалата част от лечението се провежда на амбулаторна база. Средно тежкият инсулт изисква по-продължително лечение - около 3-4 месеца, като пациентът остава в неврологичното отделение на болницата около 30 дни. В случай на тежък инсулт, с бавно възстановяване, стандартният период на болничен престой често не е достатъчен, следователно, за да се удължи отпуск по болест и да се потвърди инвалидността след 3-4 месеца лечение, пациентът се изпраща да премине медицински и социална експертиза за определяне на група инвалидност и разработване на индивидуална програма за рехабилитация.

След инсулт в резултат на разкъсване на мозъчна аневризма, средният период на лечение на неопериран пациент в болнично заведение е 2 месеца, а отпуск по болест се издава за 3,5-4 месеца. При рецидив на заболяването срокът на лечение се удължава средно с 2,5 месеца с решение на лекарската комисия. При положителна прогноза и запазване на работоспособността болничният може да бъде удължен до 7-8 месеца без насочване за медико-социален преглед.

Продължителността на времето, прекарано в отпуск по болест, зависи от много фактори.

Пациенти, които са претърпели операция за руптура на аневризма, не могат да работят най-малко 4 месеца след операцията, като се има предвид скоростта на възстановяване.

Продължителността на лечението в интензивното и неврологичното отделение на болницата винаги е индивидуална и зависи от общото състояние на пациента - пациенти с тежки увреждания, със загуба на способност за самостоятелно поддържане на жизнените функции, остават в отделението много по-дълго.