Скалата CHA2DS2-VASc, която в момента се използва за оценка на риска от инсулт и тромбоемболия при пациенти с предсърдно мъждене (AF), също може да се използва за тази цел при пациенти със сърдечна недостатъчност. До тези заключения са стигнали авторите на датско проучване, което показва връзка между оценките на CHA2DS2-VASc и риска от исхемичен инсулт, тромбоемболия и смърт при пациенти със сърдечна недостатъчност, както със, така и без ПМ. Данните бяха представени на проведеното от 29 август до 2 септември 2015 г. в Лондон на годишния конгрес на Европейското кардиологично общество (ESC) и едновременно публикуван в Journal of the American Medical Association.

Изследователите съобщават, че C-статистиката за оценката CHA2DS2-VASc за прогнозиране на инсулт при пациенти със сърдечна недостатъчност, но без предсърдно мъждене е била 0,64. Обикновено С-статистиката над 0,70 показва високо качество на прогнозата и под 0,60 - ниско качество, така че резултатът показва междинна стойност на този показател по отношение на оценката на риска от инсулт и тромбоемболия при пациенти със сърдечна недостатъчност.

Тези резултати могат също така да показват осъществимостта на антикоагулантната терапия при пациенти със сърдечна недостатъчност, но без предсърдно мъждене с оценка CHA2DS2-VASc 3 (т.е. с два допълнителни рискови фактора). Установено е също така, че при пациенти със сърдечна недостатъчност и CHA2DS2-VASc резултат 4 или повече, абсолютният риск от исхемичен инсулт, тромбоемболия и смърт е много висок. Освен това, рискът от тромбоемболични събития при пациенти с високи резултати от CHA2DS2-VASc при наличие на сърдечна недостатъчност без ФП е по-висок, отколкото при предсърдно мъждене. Това предполага, че при пациенти със сърдечна недостатъчност може да има допълнителни механизми за развитие на инсулт в допълнение към ПМ.

За целите на това проучване бяха анализирани три датски национални регистри - Националният регистър на пациентите (който регистрира всички хоспитализации и диагнози); Националният регистър за предписване (който съдържа данни за всички рецепти, за които аптеките в Дания са отпуснали лекарства) и Регистърът на жизненоважната система за регистрация (който съдържа информация за датата на раждане, датата на смъртта и пола на всички хора, живеещи в Дания ).

Както се предлага от скалата CHA2DS2-VASc, на пациентите се дава 1 точка за застойна сърдечна недостатъчност, артериална хипертония, възраст в диапазона 65-74 години, захарен диабет, съдови заболявания и женски пол и 2 точки, ако са на възраст 75 години и по-възрастни или са имали тромбоемболия по-рано. По този начин само пациенти със сърдечна недостатъчност могат да имат резултат 1 без никакви допълнителни рискови фактори.

Рисковете както от исхемичен инсулт, така и от друга тромбоемболия и смъртност се увеличават с увеличаване на оценката на CHA2DS2-VASc, независимо от наличието или отсъствието на съпътстващо предсърдно мъждене.

Тромбоемболични събития = комбинирана крайна точка, която включва исхемичен инсулт, преходна исхемична атака, системна емболия, белодробна емболия и остър миокарден инфаркт

В своята статия авторите обръщат внимание на факта, че в общата популация от пациенти с ПМ, нивото на риска от инсулт над 1% годишно се използва като гранична точка при идентифициране на тези пациенти, при които ползите от продължително -термичната антикоагулация надвишава риска от кървене. В същото време, в популацията от пациенти със сърдечна недостатъчност, описана от тях, пациентите без ПМ и с оценка CHA2DS2-VASc от 2 точки или по-висока са имали годишен риск от инсулт над 1%.

Разбира се, това е наблюдателно проучване, резултатите от което са недостатъчни, за да повлияят на рутинната практика и което трябва да послужи като основа за рандомизирано проучване в бъдеще. Независимо от това, сега има смисъл практикуващите да имат предвид факта, че рискът от инсулт съществува дори при сърдечна недостатъчност без ФП и че с увеличаване на броя на факторите CHA2DS2-VASc при пациент, антикоагулантите могат да бъдат оправдани, особено нови перорални антикоагуланти.

Според Световната здравна организация първото място по заболеваемост сред хората в зряла и напреднала възраст се заема от заболявания на сърцето и кръвоносните съдове, а инфарктите и инсултите отнемат огромен брой животи. Годишно се регистрират до 6,5 милиона случая на исхемични инсулти, като всеки пети случай завършва фатално. През годината 50% от пациентите имат рецидиви и повтарящи се случаи.

В тази връзка много специализирани асоциации на невролози и кардиолози разработват огромен брой таблици, скали за оценка на риска от развитие на заболявания и техните усложнения, като си сътрудничат с фармацевтични компании при разработването на нови лекарства за профилактика и лечение.

Метод за оценка на риска от инсулт

Предвид огромната икономическа тежест върху бюджета и високата смъртност, предотвратяването на остри мозъчно-съдови инциденти е приоритет в медицината. Разработени са няколко скали за оценка на риска от развитие на сърдечно-съдови усложнения. Най-популярни са SCORE, ABCD, ESH / ESC, ESRS, CHADS2 и CHA2DS2-VASc.

Европейска скала за изчисляване на риска от смърт от сърдечно-съдови заболявания през следващите 10 години

Рискът от тромботични процеси при пациенти с предсърдно мъждене е значително по-висок от средния. Това се дължи на забавяне на притока на кръв от лявото предсърдие и задръстване в ухото му. При такива условия се увеличава способността на тромбоцитите да се адхезират, появяват се тромботични емболи с различни размери. Те преминават през съдовото легло към мозъка и блокират лумена на съдовете, причинявайки исхемично увреждане на тъканите.

За пациенти с предсърдно мъждене и други аритмии Европейските сърдечни и неврологични общности препоръчват васкалната скала cha2ds2. За разлика от останалите, той отчита пол, възраст, наличие на патология на сърдечно-съдовата система.

Как използвате тази скала? Ако са налице следните фактори, добавете по 1 точка:

По-рано претърпели остри мозъчно-съдови инциденти, преходни исхемични атаки, инсулти, както и възраст над 75 години се оценяват на 2 точки.

Трябва да се изясни, че тази скала не оценява такива рискови фактори като:

• наличието на затлъстяване;
• метаболитен синдром;
• тютюнопушене и злоупотреба с алкохол;
• повишени нива на холестерол;
• нестабилно психоемоционално състояние;
• чест стрес.

Те могат значително да увеличат индивидуалната вероятност от развитие на хемодинамични нарушения.

Тълкуване на резултатите

Рискът от инсулт по скалата на chads vask 2 се оценява според сумата от всички точки:

1. При липса на утежняващи фактори (резултатът е нула), рискът от инсулт е 0% (нисък).
2. Ако в резултат индексът е равен на 1-1,3% (среден риск).
3. Висока вероятност за развитие на исхемичен инсулт се посочва със стойност от 2 до 9 точки (повече от 15% развиват усложнения).

Рискът от развитие на болестта

Трябва да се отбележи, че тази рейтингова система е доста ефективна, тъй като ви позволява да изчислите процента. Повечето пациенти обаче може да се нуждаят от допълнително изследване с помощта на инструментални и лабораторни методи (доплер и ултразвуково изследване на кръвоносните съдове, ядрено-магнитен резонанс, анализ на системата за кръвосъсирване).

Оценката обикновено се извършва от семеен лекар, кардиолог или общопрактикуващ лекар. Но има онлайн калкулатори, които ви позволяват самостоятелно да определите индивидуалния риск от развитие на инсулт.

Трябва да се отбележи, че изборът на лекарството, неговата дозировка и контрол на неговата ефективност се извършват стриктно под наблюдението на лекаря.

В съответствие с препоръките, разработени от Европейското кардиологично общество, базирани на скалата cha2ds2-vasc, пациентите с нисък риск от инсулт не са длъжни да предписват допълнителна антикоагулантна терапия. Достатъчно е да им предпишат стандартна терапия - ацетилсалицилова киселина (75-325 mg) и / или клопидогрел (75-150 mg).

Пациентите с умерен риск трябва да получават системна антикоагулантна терапия с варфарин (антагонист на витамин К). Разрешено е и назначаването на аспирин и клопидогрел в терапевтични дози.

Със стойност на индекса от 2 до 9 точки, за предотвратяване на тромботични усложнения се предписват директни инхибитори на коагулационните фактори: Dabigatran (действа върху тромбина), Rivaroxaban, Apixaban (блокира фактор Xa).

Антикоагулантни лекарства, често използвани у нас:

1. Warfarex.
2. Синкумар.
3. Фенилин.

Продължителността на лечението е 3 месеца. Когато се постигне желаният ефект, лекарствата се анулират, като постепенно се намалява дозата.

Преди да предпише антикоагуланти, лекарят трябва да прецени наличието на противопоказания:

• значително увреждане на чернодробната и бъбречната функция;
• хеморагичен инсулт, анамнеза за субарахноидно кървене;
• лабилна стойност на INR;
• злоупотреба с алкохол и никотин;
• хематологични нарушения (анемия, тромбоцитопения);
• наличието на рак.

При лечение с антикоагуланти е наложително да се следи индикаторът INR (международно нормализирано съотношение), който ви позволява да наблюдавате ефективността на лекарствата. Трябва да провеждате анализ на месечна база. Нормалната стойност, която показва достатъчно ниво на профилактика на тромбоза, инфаркт и инсулт, е 2,0-3,0.

Резултат от по-малко от 2 показва липсата на антитромботичен ефект. Високите стойности (над 3) са индикация за преразглеждане на терапията и преизбиране на дозировката, тъй като значително увеличават вероятността от кървене и хеморагичен инсулт. INR трябва да се проследява в началото на лечението на всеки 3-4 дни, защо - ежемесечно.

В заключение бих искал да отбележа, че доста голяма част от рисковите фактори могат да бъдат модифицирани. Ако се вземат превантивни мерки, може да се избегне продължително и скъпо лечение.

Високата смъртност и заболеваемост са проблем в много страни. Дори в развитите страни смъртността от инсулти достига 45%. Следователно е необходимо да се използва този метод за оценка на нивата на риск от развитие на тези патологии и техните усложнения, за да се разработят по-ефективни методи за превенция.

Инсултът е най-ужасяващото последствие от AF. Приблизително на всеки 5-6 удара се дължи на AF. Причината за тромбоемболичните усложнения при AF в 75% от случаите е тромбоза на лявото предсърдие, по-специално, ляво предсърдно придатък.

Механизмът на образуване на тромби е свързан с намаляване на скоростта на кръвния поток в лявото предсърдие. При AF няма пълна предсърдна систола, придатъкът на лявото предсърдие се изпразва пасивно, в резултат на което скоростта на кръвния поток в кухината му намалява. С намаляване на фракцията на изтласкване на LV, притокът на кръв в придатъка на лявото предсърдие се забавя още повече, до пълна стаза (стагнация) на кръвта, настъпва увеличаване на размера на лявото предсърдие, което от своя страна допринася за образуване на тромби.

Идентифицирането на клиничните рискови фактори за инсулт доведе до разработването на различни схеми за оценка на риска от неговото развитие.

Най-лесният метод за бърза първоначална оценка на риска от инсулт е CHA2DS2-VASc индекс.

Многобройни клинични проучвания убедително потвърждават ефективността на антитромботичната терапия при пациенти с ПМ при предотвратяване на инсулти.

Антагонисти на витамин К (варфарин).

Използването на антагонисти на витамин К води до 67% намаляване на относителния риск от исхемичен инсулт.

Превенцията на инсулт и системна емболия при пациенти с неклапна ФП изисква поддържане на оптимално международно нормализирано съотношение (INR) в рамките на 2,0-3,0.

Един от важните проблеми, произтичащи от употребата на антагонисти на витамин К, е високата вариабилност на INR в човешкото тяло, в резултат на тяхното взаимодействие с храна, наркотици и алкохол. Ако INR е под целевия диапазон (Аспирин.

Доказано е, че лечението с аспирин намалява честотата на инсулт с 19%. Дозата аспирин варира значително в различните проучвания, като емпиричната доза варира от 75 до 325 mg / ден. От фармакологична гледна точка аспиринът вече в доза от 75 mg причинява почти пълно инхибиране на тромбоцитната агрегация.

Директни тромбинови инхибитори (дабигатран) и инхибитори на фактор Ха (ривароксабан, апиксабан).

Сравнението с групата антагонисти на витамин К показва леко намаляване на честотата на инсулт и системна емболия, със сравнима честота на голямо кървене. Лекарствата се препоръчват, когато антагонистът на витамин К се понася лошо или не може да се използва. Не изисква лабораторно наблюдение на показателите на INR.

Преди започване на антикоагулационна терапия е необходимо да се направи оценка риск от кървене... Разработен е нов прост индекс на риск от кървене, HAS-BLED.

Н (хипертония) = артериална хипертония 1 точка
A (анормална бъбречна / чернодробна функция) = нарушена чернодробна или бъбречна функция) по 1 точка
S (инсулт) = история на инсулт 1 точка
B (История на кървене или предразположение) = анамнеза за кървене или тенденция към него 1 точка
L (Labile INR) = лабилен INR 1 точка
E (възрастни) = над 65-годишна възраст 1 точка
D (Наркотици / алкохол едновременно) = приемане на някои лекарства / алкохол по 1 точка

Стойността на индекса ≥3 показва висок риск и употребата на антитромботично лекарство изисква специално внимание.

Източници:
1. Ревишвили А. Ш. Под редакцията на Л. А. Бокерия, Е. З. Голухова.
2. Национални насоки за диагностика и лечение на предсърдно мъждене (2012)

CHA2 DS2 -VASс

Скала за оценка на риска от тромбоемболични усложнения при пациенти с предсърдно мъждене / трептене

Предотвратяване на тромбоемболични усложнения при пациенти с предсърдно мъждене / трептене

Забележка: * При механични протезни сърдечни клапи целевият INR може да бъде по-висок.

ЧАДОВЕ2

Скала за оценка на риска от инсулт при пациенти с предсърдно мъждене / трептене

Изготвено от И. С. Явелов

Скала за оценка на риска от кървене: Висок риск с резултат ≥ 3

Работната група за управление на предсърдно мъждене на Европейското кардиологично общество (ESC). Насоки за управление на предсърдно мъждене. European Heart Journal. Публикувано онлайн: 29 август 2010 г. doi: 10.1093 / eurheartj / ehq278

Използване на антикоагуланти за профилактика на инсулт при неклапна ФП

CHADS2 резултат ≥2

Използвайте скалата CHA2 DS2 VASc

Работната група за управление на предсърдно мъждене на Европейското кардиологично общество (ESC).

Насоки за управление на предсърдно мъждене. European Heart Journal. Публикувано онлайн: 29 август 2010 г.

Везна CHA 2 DS 2 -VAScЕ прост инструмент за клинично предсказване риск от исхемичен инсулт и системна тромбоемболияс предсърдно мъждене Това е допълнително подобрение везни CHADS 2разширяване на последното чрез добавяне на добре известни рискови фактори за инсулт, които от своя страна могат да бъдат важни при вземането на решение за назначаването на антикоагулантна терапия.

CHA 2 DS 2 -VASc е съкращение от:

° Сзастойна сърдечна недостатъчност- хронична сърдечна недостатъчност, 1 точка
Нипертония- хипертония, 1 точка
Aге- възраст над 75 години, 2 точки
дзахарен диабет- захарен диабет, 1 точка
Строк–Инсулт / TIA / история на системна емболия, 2 резултат
Vочна болест- съдови увреждания (анамнеза за миокарден инфаркт, периферна артериална атеросклероза, аортна атеросклероза), 1 точка
Aге- възраст 65-74 години, 1 точка
Снапр ° Скатегория- пол (женски), 1 точка.

Максималният брой точки по скалата CHADS 2 е 6, докато по скалата CHA 2 DS 2 -VASc е 9.
През 2010 г. скалата CHA 2 DS 2 -VASc е включена в насоките на Европейското общество по кардиология, които подчертават важността на основан на риска подход за профилактика на инсулт при предсърдно мъждене и поставят по-малко акцент върху изкуствената диференциация на ниска, средна и висока риск, т.е. да. тези 3 категории са с лоша прогнозна стойност.

Всъщност оценката CHA2DS2-VASc включва повече фактори, модифициращи риска от инсулт и е потвърдена в няколко големи независими кохорти. От особено значение е скорошно проучване за валидиране, използващо национални данни за 73 538 хоспитализирани пациенти с антикоагулант с предсърдно мъждене. През годината на проследяване при лица с „нисък риск“ (резултат = 0) честотата на системна емболия по скалата CHADS 2 е 1,67 на 100 пациенти годишно, а по скалата CHA 2 DS 2 -VASc - 0,78. По този начин тези пациенти, които са класифицирани като „нискорискови“ по скалата CHA2DS2-VASc, имат „наистина нисък риск“ от развитие на системна емболия и CHA 2 DS 2 -VASc идентифицира тези пациенти по-добре от CHADS 2. В течение на 10 години наблюдение, c-статистиката беше съответно 0,812 за скалата CHADS 2 и 0,888 за скалата CHA 2 DS 2 -VASc, следователно скалата CHA 2 DS 2 -VASc също е по-точна от CHADS 2, предсказващи "висок риск".

Скалата CHA 2 DS 2 -VASc е представена за първи път от G.I. G.Y. Lip, професор в Университета в Бирмингам и др. в 2010