Здравни групи при деца. Медицинска история: роля при оценката на развитието на детето Генеалогична биологична и социална история

Това е сбор от информация, която лекарят получава, като пита пациент и най-близкия му приятелски кръг за наличие на наследствено заболяване.

Има няколко етапа, които съставляват процеса на генеалогичната история. Първо се установява естеството на заболяването. Предположението за естеството на патологията се основава на проявата на болестта в роднините на пациента. По време на проучването не може да се ограничи само до получаването на данни и наличието на такава патология в семейството.

Това е много важно за патологии с увреждане на няколко органа и системи едновременно. Например, миотоничната дистрофия се счита за честа наследствена патология, която се характеризира с миотоничен феномен, катаракта, нарушения в ендокринната система и други прояви. Но понякога единственият симптом на заболяването е нарушение на проводимостта на сърцето. Диагностицирането на изброените признаци при някой от роднините дава възможност да се подозира семейният характер на заболяването и да се вземат мерки за потвърждаване на наследствения характер.

Важно е!

Често може да се използва въпросник за потвърждаване на информация от генеалогична история. Основният фактор за успеха е специален списък с въпроси във въпросника, тяхната достъпност за хора без специално медицинско образование.

Важно е да се организира личен преглед на най-близките роднини на пациента, а за по-подробна оценка - на други членове на семейството. При необходимост получените данни се допълват от резултатите от лабораторни и инструментални диагностични методи.

Събиране на данни от историята

Когато формира генеалогична история, лекарят трябва да използва само източници на надеждна информация, например документация, архивни данни и др.

Събира се информация за здравето на близките на пациента, за техните хронични патологии, причините за смъртта на кръвни роднини. В процеса на събиране на тази информация е необходимо да се спазват следните правила: събиране на данни за три или повече поколения и записване само на точна информация, независимо от тяхната нозологична форма.

Изяснява се и здравословното състояние на родителите, особено на майката и се обръща голямо внимание на наличието на хронични заболявания и рецидивите му по време на бременност. Също така се изисква да се регистрират случаи на спонтанен аборт или мъртво раждане, ранна смърт на дете, защото това често се случва, когато тялото е изложено на мутантни гени.

Когато съставят родословие, роднини от едно поколение са на една и съща хоризонтала:

Пробанд, неговите сестри и братя.
Родители на пациента.
Чичовците и лелите на пациента.
Братовчеди и братя.
Поколение на баба и дядо на пациента по подобие на баща и майка.
Прадядовци, прабаби, както и техните деца.

Важно е!

Родословието трябва да съдържа информация за семейните връзки, броя на роднините във всяко поколение, тяхното здраве и причина за смъртта. Анализира се напълно съставено родословие и се решава въпросът за установяване на наследствения характер на патологията. Ако наследството на определена болест е записано в родословието, тогава всички пациенти се отбелязват еднакво.

Ако според резултатите от генеалогичната история на родословието е открита генетично обусловена болест, тогава индексът на тежест се изчислява по специална формула, когато броят на болните роднини се разделя на общия брой роднини, включени в родословието . Например, ако броят на болните роднини е шест, а общият брой на роднините в родословието е дванадесет, тогава индексът на тежест ще бъде 0,5. Индекс на висока тежест - над 0,7.

Характеристиките на онтогенезата се оценяват въз основа на данните, получени от генеалогичната (фамилна), биологична и социална анамнеза.

ОЦЕНКА НА ГЕНЕАЛОГИЧНИЯ АНАМЕЗИ

Генеалогичната история се оценява чрез съставяне на родословието на семейството на детето (пробант), като се взема предвид информацията за болестите от 3 (по-добри от 4) поколения, включително пробанда.

Родословието трябва да включва информация за семейните отношения (дали родителите са роднини), националността, броя на кръвните роднини във всяко поколение, тяхната възраст, здравословно състояние, причини за смъртта.

Когато съставяте родословна карта, трябва да се придържате към следните правила.

Генетичното разстояние между поколенията трябва да бъде еднакво
kovy.

Всеки член на родословието трябва да се намира в своя собствена
колене.

Линиите на пресичане трябва да бъдат ясно маркирани.

Поколенията са обозначени с римски цифри, започвайки отгоре.

Във всяко поколение, отляво надясно, арабските цифри са номерирани
всички членове на поколението.

Когато се използват символи за обозначаване на определени знаци, към родословието трябва да се приложи описание на обозначенията (легенда).

Целите на анализа на генеалогичната история са обобщени по-долу.

Идентифициране на моногенни и хромозомни наследствени заболявания
niy (болест на Даун, фенилкетонурия, муковисцидоза, цьолиакия, лактаза
недостатъчност и др.).

Количествено определяне на тежестта на генеалогичната история
за, за които се използва индексът на тежест, равен на съотношението
броят на кръвните роднини на пробанда, страдащ от хроничен
заболявания или вродени малформации, за които
има информация за общия брой на всички роднини, с изключение на около
банда. Генеалогичната история се счита за успешна с индекса
натоварване до 0,3, условно безопасно - с 0,3-0,6 и неблагоприятно
получени - на 0,7 и повече.

Качествена оценка на тежестта на генеалогичната история
за определяне на предразположението към определени заболявания
ниям. При качествена оценка се отбелязва еднородност, ако е в съответствие с
генеалогия, хронични заболявания на някои и
същите органи и многофакторна тежест, ако са в поколение
В родословието са разкрити хронични заболявания на различни органи
и системи.

СЪБИРАНЕ И ОЦЕНКА НА БИОЛОГИЧНИЯ АНАМЕНТ

Биологичната история включва информация за развитието на детето в различни периоди на онтогенеза: антенатален период, интрапартален, ранен неонатален, късен неонатален и постнатален период.

При оценка на антенаталния период се изясняват характеристиките на потока
през първата и втората половина на бременността: гестоза, заплаха от спонтанен аборт,
многоводие, екстрагенитални заболявания при майката, професионалист
вредност при родителите, отрицателна Rh-принадлежност към майката
с увеличаване на AT титъра до Rh фактор, хирургическа интервенция
държава, вирусни заболявания по време на бременност, посещение на жени
училище за майки по психопрофилактика на раждането.

За да се изследват интрапарталните и ранните неонатални пери
одите събират информация за естеството на хода на труда (дългосрочно без
воден период, бърз труд, продължителни и други показатели),
обезщетения при раждане, оперативно раждане (цезарово сечение и
други интервенции), оценка по Апгар, детски плач, диаг
нос при раждане и изписване от родилния дом, относно времето на кандидатстване
към гърдите и естеството на лактацията при майката, относно времето на ваксиниране с BCG,
срещу хепатит В, за времето на падане на пъпната връв, за състоянието на детето
ка и майка при изписване от родилния дом.

В късния неонатален период продължете да влияете
детето страда от родова травма, асфиксия, недоносеност,
хемолитична болест на новороденото, остра инфекциозна и не
инфекциозни заболявания, ранен трансфер на изкуствено хранене
дълготрайни, гранични състояния и тяхната продължителност.

В постнаталния период са важни за развитието на детето
повтарящи се остри инфекциозни заболявания, рахит, анемия, раси
структура на тъканния трофизъм под формата на дистрофия (хипотрофия, паратрофиране
fia), диатеза.

Окръжният педиатър получава информация за биологичната история от извлеченията от родилния дом, пренатални патронажи и разговори с родители. Неблагоприятните фактори, влияещи върху плода в антенаталния период, могат да засегнат детето след раждането. В допълнение към очевидните вродени малформации, детето може да развие функционални промени в нервната система, стомашно-чревния тракт (GIT) и други системи, нарушена адаптация и тежко протичане на заболяването. Оценката на тези фактори дава възможност да се даде по-обективна характеристика на здравословното ниво на новородено, бебе и също така дава възможност за прогнозиране на здравето в ранна детска възраст.

Биологичната история се счита за благоприятна при липса на рискови фактори във всички периоди на ранна онтогенеза, условно благоприятна, ако рисковите фактори са идентифицирани в един от периодите на онтогенеза и неблагоприятна, ако има рискови фактори в 2 или повече периода на онтогенеза.

Степента на дистрес в периода на вътрематочно развитие на дете може да бъде индиректно оценена по броя на стигмите на дисембриогенезата. В зависимост от силата на увреждащите фактори, броят на стигмите на дисембриогенезата (незначителни аномалии в развитието) може да бъде различен. Обикновено не надвишава 5-7.

История на домакинствата

Живее в центъра на града, в двустаен апартамент с майка си. Нощният сън е 10 часа. Хранене 4 пъти на ден. Ходене 1-3 часа на ден. Лоши навици: пуши от ***. В момента пуши до 4 цигари на ден.

Епидемиологична история.

Профилактичните ваксинации се извършват според календара. Хепатит, туберкулоза отрича, не е имало пътувания в чужбина.

Акушерска и гинекологична история.

Първа менструация на 13-годишна възраст. Цикълът е установен незабавно за 27-29 дни, няма закъснения.

Алергична история.

Има алергична реакция към антибиотици от пеницилиновата група и сулфатни лекарства. Имала е анамнеза за алергични реакции като оток на Квинке.

Генеалогична история.

Родословие.

II-2 страда от вазоматозен ренит от 25-годишна възраст. Други роднини нямат данни за болести.

Заключение: Няма връзка между отделните нозологии в поколенията.

Заключение: При разпит и анализ на родословието на пациента не са разкрити наследствени заболявания и предразположения.

Обективно изследване на пациента.

Изследване на кожата.

Инспекция. При преглед кожата с телесен цвят е чиста.

Палпация. При палпация кожата с умерена влага е топла, еластична. Разтегливостта на кожата на вътрешната повърхност е 2 см. Тестът на маншета е отрицателен, тестът на Лидде-Канчеловски-Румпил е отрицателен. Симптомът на щипка е отрицателен, симптомът на чука е отрицателен. Дермографизмът се появява след задържане на пръст върху кожата след 20 секунди, под формата на червена лента. Времето за изчезване на дермографизма след 2 минути 30 секунди.

Изследване на подкожната мастна тъкан

При изследване подкожната мастна тъкан се разпределя равномерно, степента на развитие е достатъчна

Палпация.

При палпация подкожната мастна тъкан с плътна еластична консистенция отсъства в болезнените области. Дебелината на пъпа е 1 см, лопатките са 0,9 см, задната част на рамото е 0,9, на вътрешната част на бедрото е 1 см.

Палпация на периферните лимфни възли.

При палпация не се осезават тилната, паротидната, брадичката, цервикалната предна и задна, надключична и подключична, аксиларна, лакътна, ингвинална и подколенна лимфни възли. Подмандибуларна - единична, мека, еластична, безболезнена, подвижна, не е споена с околната тъкан.

Изследване на опорно-двигателния апарат.

Оценка на мускулната система.

Инспекция. При преглед мускулната маса е достатъчно изразена, развита симетрично. Мускулният тонус е нормален. Активни движения без ограничения, мускулната сила е достатъчна, няма зони на болка

Оценка на костната система.

Инспекция. При изследване формата на главата е кръгла, обиколката на главата е 52 см. Формата на гръдния кош под формата на научен конус е симетрична, епигастралният ъгъл е 90 градуса, обиколката на гръдния кош е 80 см. формират се физиологични извивки на гръбначния стълб, височината на раменете и лопатките е еднаква, триъгълниците на талията са симетрични, формата на стъпалата сводеста. Изследването на ставите не разкрива деформации, активните и пасивни движения са в пълен обем.

Процедурата е до голяма степен субективна и могат да се прилагат количествени критерии, за да се направи по-обективна.

В условията на детските амбулатории за организиране на диспансерно наблюдение и индивидуални мерки за подобряване на здравето се използва цялостна оценка на здравословното състояние на децата с дефиницията на следните критерии.

Особености на онтогенезата (генеалогична, биологична, социална история).
Нивото на физическо развитие и степента на неговата хармония.
Нивото на невропсихично развитие.
Нивото на резистентност на организма.
Нивото на функционалното състояние на органите и системите.
Наличието на хронични заболявания или вродени малформации веднъж

богато украсен.

ХАРАКТЕРИСТИКИ НА ОНТОГЕНЕЗАТА

Характеристиките на онтогенезата се оценяват въз основа на данните, получени от генеалогичната (фамилна), биологична и социална анамнеза.

ОЦЕНКА НА ГЕНЕАЛОГИЧНИЯ АНАМЕЗИ

Когато съставяте родословна карта, трябва да се придържате към следните правила.

Генетичното разстояние между поколенията трябва да бъде еднакво.
Всеки член на родословието трябва да се намира в своето поколение.
Линиите на пресичане трябва да бъдат ясно маркирани.
Поколенията са обозначени с римски цифри, започвайки отгоре.
Във всяко поколение, отляво надясно, всички членове на поколението са номерирани с арабски цифри.

Целите на анализа на генеалогичната история са обобщени по-долу.

Откриване на моногенни и хромозомни наследствени заболявания (болест на Даун, фенилкетонурия, муковисцидоза, целиакия, дефицит на лактаза и др.).
Количествена оценка на тежестта на генеалогичната история, за която се използва индексът на тежестта, равна на съотношението на броя на кръвните роднини на пробанда, страдащ от хронично
заболявания или вродени малформации, за които има информация, към общия брой на всички роднини, с изключение на пробанда. Генеалогичната анамнеза се счита за успешна с индекс на тежест до 0,3, условно успешна - с 0,3-0,6 и неблагоприятна - с 0,7 или повече.
Качествена оценка на тежестта на генеалогичната история с определяне на предразположението към определени заболявания. С качествена оценка се отбелязва еднородност, ако се установят хронични заболявания на едни и същи органи и многофакторна тежест в поколенията на родословието, ако се установят хронични заболявания на различни органи и системи в поколенията на родословието.

СЪБИРАНЕ И ОЦЕНКА НА БИОЛОГИЧНИЯ АНАМЕНТ

При оценка на антенаталния период се установяват особеностите на протичането на първата и втората половина на бременността: гестоза, заплаха от спонтанен аборт, многоводие, екстрагенитални заболявания при майката, професионални рискове при родителите, отрицателна Rh-принадлежност на майката с увеличаване на AT титъра до Rh фактор, хирургични интервенции, вирусни заболявания по време на бременност, посещение на жена в училище за майки за психопрофилактика на раждането.
За да се изследват интранаталните и ранните неонатални периоди, се събира информация за естеството на протичането на раждането (дълъг период без вода, бърз труд, продължителни и други показатели), ползи при раждане, оперативно раждане (цезарово сечение и други интервенции) , Апгар отбелязва, крещи дете, за диагнозата при раждане и изписване от родилния дом, за времето на кърмене и естеството на лактацията при майката, за времето на BCG ваксинация, срещу хепатит В, за времето на падане на пъпна връв, за състоянието на детето и майката при изписване от родилния дом.
В късния неонатален период родови травми, асфиксия, недоносеност, хемолитична болест на новороденото, остри инфекциозни и неинфекциозни заболявания, ранно преминаване към изкуствено хранене, гранични условия и продължителността им продължават да засягат детето.
В постнаталния период повтарящите се остри инфекциозни заболявания, рахит, анемия, тъканни трофични нарушения под формата на дистрофия (хипотрофия, паратрофия) и диатеза са важни за развитието на детето.

Катедра по амбулаторна педиатрия и пропедевтика

Детски болести с курс на софтуер

Глава председател, доктор по медицина, доцент

Галактионова М.Ю.

Учител:

ИСТОРИЯ НА РАЗВИТИЕТО НА ДЕТЕТО

Пълно име, възраст на детето

Куратор:

Студент (пълно име), група

Красноярск, 2011

Фамилия, име, бащино име на детето

Възраст

Дата на раждане

Оплаквания дете (или майка) т.е. основната причина, която Ви подтикна да посетите лекар или медицинска сестра.

Истинска болест , т.е. последователно изложение на всички подробности относно оплакванията от началото на заболяването.

История на живота на детето:

Източникът на анамнестична информация са родители, роднини, болногледач, информация от амбулаторна карта, извлечение от медицинска история и други медицински документи. Също така е необходимо да се говори с по-голямо дете, но в същото време трябва да се помни, че детето е внушимо, не може ясно да определи чувствата си и понякога може умишлено да заблуди медицинския специалист.

За педиатър разпитът е от особено значение, тъй като през това време е необходимо да се установи контакт с детето и неговите роднини.

Много е важно да бъдете изключително приятелски настроени, спокойни и уверени в себе си.

Трябва спокойно да изслушате родителите си и в същото време да получите необходимата информация с водещи въпроси и разяснения.

Насочете историята на майката, както е подходящо

По време на анкетата не правете изводи, особено отрицателни, както за възможно заболяване, така и за онези мерки, които са били използвани от колегите.

Малките деца могат да се интересуват от играчка или предмети, които го интересуват, можете да играете с детето.

При изясняване на историята на живота при деца под 3-годишна възраст, трябва да се обърне специално внимание на характеристиките на пренаталния, интрапарталния и ранния постнатален периоди.

Когато се събира анамнеза за живота при по-големи деца, трябва да се обърне специално внимание на характеристиките на условията и начина на живот.

Ефективното събиране на анамнеза се улеснява от такива качества на медицинския специалист като нежно боравене, уважение, разбиране, състрадание, доброта.

Анамнеза на живота малки деца включва: акушерска история на майката, хранене и развитие на детето, предишните му заболявания, данни за лабораторни изследвания, както и имунизация.

Трябва да разберете:

· От това, което в отчета за бременността и раждането е родено детето;

• дали майката е имала аборти или аборти преди тази бременност и как е приключило предишното раждане.

Много е важно да се изяснят характеристиките на хода на бременността:

· Условия на работа на майката, дали детето е било желано в семейството;

• дали е имало токсикоза;

• дали майката е била болна от остри вирусни заболявания (ако да, то през какъв триместър);

Дали е имало обостряне на хронични заболявания по време на бременност, какви лекарства е приемала жената.

Място на раждане на детето (има различия в разпространението на някои заболявания в различни географски райони)

След това се идентифицират рискови фактори за здравето на детето при раждането, след раждането и в неонаталния период:

• дали раждането е дошло преди датата, навреме или след датата;

· Продължителността на I и II периоди на раждането, времето на изтичане на околоплодната течност;

Акушерство (цезарово сечение, форцепс и др.),

· Усложнения при раждането;

Независимо дали детето веднага е изкрещяло или е задушено

· Оценка по скалата на Apgar;

Време на първо прикрепване към гърдата и смучене

Тегло и дължина при раждане, MRK

· Тежест и продължителност на жълтеница;

· Състоянието на пъпната рана;

· Какъв процент от теглото е загубило детето след раждането (физиологично отслабване) и до кой ден е възстановено първоначалното тегло.

Динамика на психомоторното и физическото развитие: на каква възраст държи главата си, обръща се настрани, седи, пълзи, ходи, когато е започнал да се усмихва, да ходи, да разпознава майка си, да произнася отделни срички, думи, фрази;

· Увеличаване на телесното тегло и дължина през първата година от живота и през следващите години;

· Време и ред на никнене на зъби;

Тип хранене: естествен (гърди th), смесен, изкуствен ;

Кога бебето беше прикрепено за първи път към гърдата? (в рамките на първите 30 минути след раждането, по-късно)

Как е взел гърдата (добре, суче активно, суче вяло)

· Режим на хранене (при „поискване“ на детето, след около 3-3,5 часа; стриктно според часовете 3-3,3 часа с 6-часова нощна почивка);

· Кърмене преди: посочете възрастта на детето;

· Смесено или изкуствено хранене: причината за преминаване към изкуствено хранене, на каква възраст, какви заместители на кърмата са били използвани?

· Време и ред на въвеждане на допълващи храни;

Прехвърляне на обща маса (възраст)

· Храна за детето след 1 година;

· Характеристики на храненето в момента (апетит, любими ястия);

Минали заболявания;

Контакт с инфекциозни пациенти;

Превантивни ваксинации: срещу какви инфекции се ваксинира детето, спазват ли се сроковете на ваксинациите, има ли реакции към ваксинациите и как те се проявяват.

Анамнеза на животаза по-големи деца:

· Какво е детето. Как се развива през ранното детство

Поведението на детето у дома и в екипа, за учениците - училищни резултати, какви предмети предпочита

Минали заболявания и хирургични интервенции

· Туберкулинови тестове и техните резултати. Контакт с пациенти с туберкулоза

· Половото развитие на детето (времето на появата на вторични полови белези и тяхната последователност).

Семейна история:

· Възрастта на родителите (при раждането на детето, тъй като например е известно, че възрастта на родителите към момента на раждането на детето е повече от 40 години, честотата на някои генетично обусловени аномалиите при детето се увеличават);

· Здравето им;

· лоши навици;

· Колко деца са в семейството, тяхното здраве;

· Всички заболявания на кръвни роднини.

· Родословно дърво, като се започне от дете до баба и дядо нагоре - вертикално и до братя и сестри - хоризонтално. Ако е необходимо, обхватът на генетичните изследвания може да бъде разширен. Получените данни трябва да бъдат отразени в генетичната карта.

Схема за изграждане на родословно дърво

Социална история - социални условия, които могат да повлияят на развитието на детето. В тази част от историята трябва да разберете:

· Естеството на работата на родителите;

· Участието им във възпитанието на детето у дома или в детско заведение, ако то го посети;

· Да се изясни начинът на живот (сън, разходки, натоварване, време, прекарано в телевизионни предавания, компютърни игри);

· Материална сигурност на семейството;

· Дали детето има отделно легло или спи с някое от децата или родителите;

• има ли достатъчно спално бельо, дрехи за сезона;

· Спазване на хигиенни умения, колко често взема душ или вана; поведението на детето у дома и в екипа, интереси, лоши навици, реакции на лоша оценка, забележки, наказания, взаимоотношения с деца и възрастни.