Граници (при отвлечена ръка): отпред - долният ръб на големия гръден мускул; отзад - долния ръб на широкия мускул на гърба и големия кръгъл мускул; медиално - условна линия, начертана на гърдите между посочените мускули на мястото, където те се отклоняват от гръдния кош; странично - линия, свързваща същите мускули на медиалната повърхност на рамото.

Кожата е тънка, подвижна, покрита с косми, съдържа потни, мастни и апокринни жлези. В подкожната тъкан има малки вени, артерии, лимфни съдове и кожни нерви.

Аксиларната фасция (fascia axillaris) е плътна по периферията и по-хлабава в центъра поради малки съдове и нерви, преминаващи през нея, има куполообразно прибиране поради преплитането на ключично-гръдната фасция в нея.

След отстраняване на фасцията се отваря подмишница, който при отвличане на ръката представлява тетраедрична пирамида с основа, обърната навън и надолу, и връх, насочен нагоре и навътре и разположен при ключицата и I ребро.

Стените на подмишницата образуват: предно-голям и малък гръдни мускули и ключично-гръдната фасция; отзад - мускул под лопатката, широкият мускул на гърба и големият кръгъл мускул с покриваща ги фасция; медиално - преден зъбен мускул и страничната повърхност на гръдния кош до нивото на IV ребро; латерално - медиални повърхности на раменната кост, коракобрахиалния мускул и късата глава на двуглавия мускул на брахиите.

Върху предната стена на подмишницата се проектират три триъгълника: супермедиалният - ключично-гръдния триъгълник (trigonum clavipectorale), разположен между ключицата и супермедиалния ръб на малкия гръден мускул; средният е гръдният триъгълник (trigonum res-torale), разположен зад малкия гръден мускул, а външно страничният е гръдният триъгълник (trigonum subpecto-rale), който се намира между долните ръбове на големия и малкия гръден мускул.

На задната стена подмишницаима четиристранни и тристранни отвори, които позволяват преминаване на съдове и нерви. Четиристранният отвор (foramen quadrilaterum) е разположен странично и е ограничен отгоре от подлопатичните и малките мускули, отдолу от големия мускул, отстрани от хирургичната шийка на раменната кост и медиално от дългата глава на трицепса брахии мускул. Тристранната дупка (foramen trilaterum) е разположена медиално и малко по-ниско от първата.

Ориз. 13. Невроваскуларният сноп на подмишницата, съседен на задната част на подключичната област. Изглед отдясно, отпред (1/2).
Същото като на фиг. 12. В допълнение, малкият гръден мускул, ключично-гръдната фасция и мастната тъкан на подмишницата, покриващи предната част на невроваскуларния сноп, бяха частично отстранени. Отстранени са фасциите, покриващи предния серат, външния кос и интеркосталните мускули. Отворено е влагалището на rectus abdominis.

Ориз. 14. Фибри и подкожни съдове на аксиларната област. Поглед отдясно, отдолу (9/10).
Ръката се премества настрани. Премахната е само кожата.

Образува се: отгоре - подлопатката и малките кръгли мускули, отдолу - голям кръгъл мускул, от страничната страна - дългата глава на трицепсовия мускул на рамото.

Съдържанието на подмишницата е невроваскуларният сноп, лимфните възли и мастната тъкан.

Невроваскуларният сноп (аксиларна артерия и вена и брахиален плексус) прониква в подмишницата от страничната област на шията между ключицата и 1-во ребро. В аксиларната област невроваскуларният сноп се намира във вътрешно-задния ръб на коракобрахиалния мускул и се проектира върху кожата на границата на предната и средната третина от ширината на аксилата или на нивото на предния ръб на растеж на косата.
Топографията на невроваскуларния сноп е различна на отделните нива на подмишницата. В trigonum clavipectorale, отдолу, медиално и пред аксиларната артерия, има v. axillaris. В непосредствена близост до подклавиалната фасция (част от ключично-гръдната фасция), стената на вената е фиксирана към нея и не се срива при увреждане, което може да доведе до опасна въздушна емболия. Над и зад аксиларната артерия е брахиалният сплит. Тук тръгва от аксиларната артерия a. thoracica suprema, разклоняваща се в двете горни междуребрени пространства.

В trigonum pectorale отдолу и по-медиално разположен аксиларна вена, отгоре и странично от него е артерията. Брахиалният плексус на това ниво е разделен на три снопа: fasciculus lateralis - лежи странично и над артерията, fasciculus posterior - зад артерията и fasciculus medialis - медиално и под артерията и зад аксиларната вена. От аксиларната артерия тук се отклоняват a. thoracoacromialis и a. thoracica lateralis. Първият се огъва около малкия гръден мускул от медиалната страна и се разделя на rr. clavicularis, pectorales, deltoideus, acromialis, които, преминавайки през ключично-гръдната фасция, кръвоснабдяват гръдните, субклавиалните и делтоидните мускули. Вторият се спуска надолу и напред по протежение на предния назъбен мускул и го снабдява с кръв, околната тъкан и млечната жлеза. Зад латералната гръдна артерия n се спуска надолу по повърхността на предния назъбен мускул. дълъг торакус.

Ориз. 15. Аксиларна фасция, подкожни съдове и нерви, перфориращи аксиларната фасция. Поглед отдясно, отдолу (9/10).
Същото като на фиг. 14. В допълнение, подкожната мазнина се отстранява до аксиларната фасция

В trigonum subpectorale отдолу, разположен по-медиално и най-повърхностно аксиларна вена. Над и странично от нея лежи аксиларната артерия, отпред е разположена n. medianus, латерално - n. musculocuta-neus, отзад - n. radialis и axillaris и медиално и отдолу - pp. ulnaris, cutaneus antebrachii medialis и cutaneus brachii medialis. Аксиларният нерв, заедно със задната артерия, обграждаща рамото, напуска зоната през четириъгълния отвор. Под аксиларната фасция, приблизително на границата на средната и задната трета от ширината на основата на аксилата, са разположени nn. intercostobrachiales, които са странични клонове на II и често III междуребрени нерви и заедно с р. cutaneus brachii medialis получават
участие в инервацията на кожата на подмишницата и медиалната повърхност на рамото.

Ориз. 16. Съдове и нерви на подмишницата и гръдния триъгълник. Поглед отдясно, отдолу (9/10).
Същото като на фиг. 15. В допълнение, аксиларната фасция и влакното бяха отстранени, невроваскуларният сноп беше дисектиран

Тук аксиларната артерия отделя голямо а. subscapularis, който скоро се разделя на a. thoracodorsalis и a. circumflexa scapulae. Първият от тях с едноименния нерв се спуска надолу и снабдява подлопатката, предния серат и големите кръгли мускули и широкия гръбен мускул. Вторият през тристранен отвор прониква в областта на лопатката. A. circumflexa humeri posterior се отклонява от аксиларната артерия, връща се назад, разположен латерално на аксиларния нерв и заедно с него прониква в четириъгълния отвор и след това обикаля хирургичната шия на рамото отзад, захранвайки раменната става и делтоида мускул. A. circumflexa humeri anterior, също клон на a. axillaris, обвива шията на раменната кост отпред.

На предната повърхност на подлопатъчния мускул са nn. subscapularis n thoracodorsalis, произхождащ от брахиалния сплит, а понякога и от n. axillaris. Първият от тях инервира subscapularis и голям кръгъл мускул, вторият - широкия мускул на гърба.

Ориз. 17. Съдове и нерви на подмишницата, гръдни и гръдни триъгълници. Поглед отдясно, отдолу (9/10).
Същото като на фиг. 16. В допълнение, големият гръден мускул е дисектиран и прибран нагоре и встрани, клюново-брахиалният и малкият гръден мускул бяха повдигнати. Отстранени са вените на подмишниците.

Ориз. 18. Съдове и нерви на подмишницата, лопатката и подклавиалната област. Изглед отдясно, отстрани и отгоре (3/8).
Коша, подкожна тъкан и собствена фасция бяха отстранени от страничната област на шията, делтоидната, субклавиалната и лопатичната област. Ключицата се дисектира в акромиоклавикуларната става и с прикрепените към нея мускули се прибира отпред. Акромиалният израстък и горният край на раменната кост се отстраняват, а прикрепените към тях мускули се отстраняват. Бяха дисектирани съдове и нерви.

Ориз. 19. Опции за разделяне на аксиларната артерия на клони.
1-а. аксиларис; 2-а. circumllexa humeri anterior; 3-а. circumllexa humeri posterior; 4-rr. подлопатки; 5-а. thoracoacromialis; 6-р. делтоидеус; 7-р. acromialis; 8-а. thoracica suprema; 9-р. пекторали; 10-а. thoracica lateralis; 11-а. subscapularis; 12-а. thoracodorsalis; 13-а. circumflexa scapulae; 14-а. profunda brachii; 15-а. suprascapularis; 16-а. обезпечение е ulnaris superior; 17-а. transversa colli.

В лимфните възли на подмишницата лимфата тече от горния крайник, от значителна част от гръдния кош и от повърхностните слоеве на горната част на предната коремна стена. Аксиларните възли са разположени в рехава мастна тъкан и са отделени от невроваскуларния сноп от неговата вагина.

Сред nodi lymphatici axillares има пет групи. В средата на основата на подмишницата има 1-10 (средно 3) nodi lymphatici axillares centrales. Някои от тези възли могат да бъдат разположени повърхностно спрямо аксиларната фасция под подкожната тъкан. Повърхностните лимфни съдове на горния крайник, гръдния кош, гърба и млечната жлеза се вливат в централните възли.

Ориз. 20. Изглед на подмишницата, субклавиалната и лопатичната област върху сагиталния разрез, направен медиално на коракоидния израстък на лопатката през страничния ръб на II ребро. Изглед отдясно, отвън (1/1,1).

Странично спрямо централните възли по медиалната повърхност на невроваскуларния сноп под долния ръб на големия гръден мускул лежат 3-7 nodi lymphatici axillares laterales, които получават лимфа от горния крайник. На задната стена на подмишницата по протежение на подлопатичните съдове се намират 2-12 nodi lymphatici axillares subscapulares. В тях се вливат лимфните съдове на лопатката и подлопатката, раменната става и част от съдовете на задната област на шията. По медиалната и предната стена на подмишницата до нивото на горния ръб на малкия гръден мускул по а. thoracica lateralis лежат от 5 до 19 nodi lymphatici axillares pectorales, които получават лимфа от млечната жлеза, гръдните мускули и от обвивката на предностранната повърхност на гръдния кош и горната част на корема. В горната част на подмишницата в trigonum clavipectorale, съответно, първото и второто междуребрие, по протежение на невроваскуларния сноп лежат 1-9 nodi lymphatici axillares apicales.
Лимфата се влива в тези лимфни възли от всички предишни групи възли, както и от големия и малкия гръден мускул и млечната жлеза. От възлите на подмишницата лимфата тече по truncus subclavius. Последният отляво в половината от случаите се влива в гръдния канал, а в другата половина - самостоятелно в левия венозен ъгъл или лявата подклавиална вена. Вдясно, в 4/5 от всички случаи, подключичният ствол с едно, рядко с две устия се влива самостоятелно във вените на десния венозен ъгъл и в 1/5 случаи се слива с югуларния ствол, образувайки ductus lymphaticus dexter.

Ориз. 21. Изглед на подмишницата, субклавиалната и лопатичната област върху сагитален разрез, направен през коракоидния израстък на лопатката. Изглед от дясната страна, отвън.

Ориз. 22. Изглед на подмишницата върху сагиталния разрез, направен на нивото на раменната става с леко отпусната ръка. Изглед от дясната страна, отвън.
Главата на раменната кост беше отстранена от ставната капсула.

Пространствата между невроваскуларния сноп и стените на аксиларната ямка са запълнени с фибри. Последният може да бъде обект на хирургични интервенции: първо, той се отстранява заедно с лимфните възли и съдовете, разположени в него по време на операции за рак на гърдата, и второ, при операции за гнойни процеси, развиващи се в него (флегмон, аденофлегмон, абсцеси и др. .). При рани и наранявания във влакното на подмишницата могат да се образуват хематоми. От друга страна, контактите на клетъчната тъкан на аксиларната ямка със съседните клетъчни пространства са от практически интерес, тъй като гной (кръвта) може да се разпространи в съседни области и да образува ивици.

Влакното на подмишницата комуникира широко с тъканта на съседните области както по протежение на невроваскуларните снопове на областта, така и чрез директен преход към тъканта на съседните зони. В хода на аксиларните, а след това и подключичните артерии и вени и брахиалния сплит, влакното на подмишницата се свързва с влакното на латералния регион на шията и влакното на прескаленовото и интерскаленното пространство. Надолу и странично по протежение на брахиалните съдове и средния и улнарния нерв, влакното на подмишницата е свързано с влакното на предната област на рамото, по протежение на радиалния нерв и дълбоката артерия на рамото - с влакното на задната област на рамото. Чрез четиристранните и тристранните отвори, разположени в задната стена на подмишницата, по протежение на задната артерия, обграждаща рамото, аксиларния нерв и артерията около лопатката, влакното на подмишницата е свързано с влакното на субделтоидното пространство, задната повърхност на лопатичната област и влакното, лежащо под широкия гръбен мускул. Влакното на подмишницата на задната стена директно преминава във влакното, разположено между подлопатъчния мускул отзад и предния назъбен мускул отпред. Покрай клоните а. thoracoacromialis, n. pectoralis medialis и v. cephalica, перфорираща ключично-гръдната фасция, влакното на върха на подмишницата комуникира с влакното, разположено под големия гръден мускул, както и с влакното, разположено в фасциалните обвивки на малкия и големия гръден мускул.

Свързано съдържание:

На горния крайник има области:лопатка, делтоидна, субклавиална, аксиларна, раменна област (предна и задна), област на лакътя (предна и задна), област на предмишницата (предна и задна), област на ръката (китка, метакарпус и пръсти).

Между делтоидния и гръдния мускул се намира делтоидно-гръдна бразда (браздаdeltoideopectoralis) , в областта на която делтоидната и гръдната фасция са свързани една с друга, страничната подкожна вена на ръката (vena cephalica) преминава в жлеба.

В горния участък браздата преминава в делтоидно-гръден триъгълник (тригонумdeltoideopectorale) , който е ограничен отгоре от долната част на ключицата, медиално от големия гръден мускул, странично от делтоидния мускул.

На кожата триъгълникът съответства подклавиална ямка (ямкаинфраклавикуларис), или ямка на Моренхайм, в дълбочината на която може да се палпира коракоидният израстък на лопатката.

В областта на горния ръб на лопатката има надскапуларен отвор, образуван от изрезката на лопатката и опънат над нея горен напречен лигамент на лопатката. Този отвор свързва областта на шията с областта на лопатката. Супраскапуларният нерв преминава през отвора, надскапуларната артерия и вена, като правило, преминават през напречния лигамент на лопатката.

аксиларна ямка (ямкаaxillaris). При прибран горен крайник аксиларната област има формата на ямка, която след отстраняване на кожата и фасцията се превръща в кухина.

Граници на аксиларната ямка:

предна- кожна гънка, съответстваща на долния ръб на големия гръден мускул;

отзад- кожна гънка, съответстваща на долния ръб на широкия гръбен мускул;

медиален- условна линия, свързваща ръбовете на тези мускули на страничната повърхност на гръдния кош;

страничен- условна линия, свързваща същите мускули на вътрешната повърхност на рамото.

аксиларна кухина (cavitasaxillaris) има 4 стени и 2 отвора (отвора).

Стени на подмишниците:

1) предна стенаобразуван от големия и малкия гръден мускул и ключично-гръдната фасция (fascia clavipectoralis);

2) задна стенаобразуван от latissimus dorsi, teres major и subscapularis мускули;

3) медиална стенаобразуван от първите четири ребра, междуребрените мускули, горната част на предния зъбен мускул;

4) странична стенамного тесен, тъй като предната и задната стени на аксиларната кухина се приближават една към друга в странична посока; образува се от междутуберкулозната бразда (sulcus intertubercularis) на раменната кост, покрита от бицепса на рамото и коракобрахиалния мускул.

Аксиларни отвори.

1. Горна дупка (апертурапревъзхождащ) , насочен нагоре и медиално, ограничен отпредключица, зад- горния ръб на лопатката, медиално- първото ребро свързва аксиларната кухина с основата на шията, през нея преминават кръвоносни съдове и нерви; горният отвор се нарича още цервикално-аксиларен канал.

2. Долен отвор (апертурапо-нисък) насочен надолу и странично, съответства на границите на аксиларната ямка.

Съдържание на аксиларната кухина:

Аксиларна артерия (a.axillaris) и нейните клонове;

Аксиларна вена (v.axillaris) и нейните притоци;

Брахиален сплит (plexus brachialis) с простиращи се от него нерви;

Лимфни възли и лимфни съдове;

Разхлабена мастна тъкан;

В повечето случаи част от млечната жлеза;

Кожни клони на II и III междуребрен нерв.

За по-точно описание на топографията на клоните на аксиларната артерия, на предната стена на аксиларната кухина, три триъгълника:

1) ключично-гръден триъгълник (тригонумклавипекторале), ограничен отгоре от ключицата, отдолу - от горния ръб на малкия гръден мускул;

2) гръден триъгълник (тригонумпекторале), съответства на контурите на малкия гръден мускул;

3) инфрамамарен триъгълник (тригонумsubpectorale) ограничен отгоре от долния ръб на малкия гръден мускул, отдолу от долния ръб на големия гръден мускул.

На задната стена на аксиларната кухина има два отвора за преминаване на кръвоносни съдове и нерви:

1)Тристранен отвор (форумтрилатерум) ограничен по-горедолна граница на подлопатъчния мускул , отдолу- голям терес мускул странично- дългата глава на трицепсовия мускул;

Преминете през трипосочния отвор артерия около лопатката а . circumflexa лопатки ), и придружаващите го вени със същото име ;

2) четиристранен отвор (форумчетириъгълник) ограничен по-горедолния ръб на подлопатъчния мускул, отдолу- голям терес мускул медиално- дългата глава на трицепсовия мускул, странично– хирургична шийка на раменната кост;

Прекарайте през четиристранен отвор аксиларен нерв ( н . axillaris ), задната артерия около раменната кост ( а . circumflexa хумери заден ), и придружаващите го вени със същото име.

Отзадгорната граница на двата отвора образува малък кръгъл мускул.

Топография на рамото.

Отгоре се разглеждат границите на рамото - линия, свързваща на рамото долните ръбове на големия гръден мускул и latissimus dorsi мускулите, в долната част - линия, минаваща през два напречни пръста над епикондилите на раменната кост.

Областта е разделена на предна и задна с две вертикални линии, изтеглени нагоре от техните епикондили.

В предната област на рамото, от двете страни на бицепса на рамото, има две бразди:

медиална бразда на рамото (браздаbicipitalismedialis);

странична бразда на рамото (браздаbicipitalislateralis).

Медиалната бразда в горната част комуникира с аксиларната кухина, в долната част с медиалната предна кубитална бразда, съдържа главния невроваскуларен сноп на рамото.

В латералния жлеб в долната трета на рамото се проектира радиалният нерв, жлебът продължава в страничната предна кубитална бразда.

На задната повърхност на рамото между главите на трицепсовия мускул на рамото от едната страна и браздата на радиалния нерв (sulcus nervi radialis) от другата минава радиален нервен канал (canalisнервенradialis).

Вход за каналразположен от медиалната страна на границата на горната и средната третина на рамото, той е ограничен по-горедолния ръб на големия кръгъл мускул, странично- тяло на раменната кост , медиално- дългата глава на трицепсовия мускул на рамото.

Изход на каналразположен от страничната страна на границата между долната и средната третина на рамото в дълбочината на страничната предна лакътна бразда.

В прохода на канала радиален нерв ( н . radialis ) и дълбока артерия на рамото ( а . profunda брахии ).

ГЛАВАVII

ГЪРДИ.

Граници: горната граница на гръдния кош минава по горните ръбове на дръжката на гръдната кост и ключиците, а отзад - по хоризонтална линия, проведена през спинозния израстък на VII шиен прешлен.

Долната граница минава от мечовидния израстък на гръдната кост косо надолу по крайбрежните дъги и отзад по протежение на XII ребро и спинозния израстък на XII гръден прешлен.

Тези граници са условни, тъй като някои органи на коремната кухина лежат, макар и под диафрагмата, но над долната граница на гръдния кош (черен дроб, частично стомах и др.); от друга страна, куполът на плеврата в повечето случаи ще стои над горната граница на гръдния кош.

Горният отвор на гръдния кош, apertura thoracis superior, е ограничен от задната повърхност на ръкохватката на гръдната кост, вътрешните ръбове на първите ребра и предната повърхност на първия торакален прешлен.

Долният отвор на гръдния кош, apertura thoracis inferior, е ограничен от задната повърхност на мечовидния израстък на гръдната кост, долния ръб на крайбрежната дъга и предната повърхност на десетия гръден прешлен.

Стените на гръдния кош, parietes thoracis, и гръдната кухина, cavum thoracis, заедно образуват гръдния кош, гръдния кош. Последният съдържа дихателните и кръвоносните органи, върху които в момента много често се извършват различни хирургични интервенции, изискващи познаване на топографията на тази област.

Формуляр. Гръдният кош, покрит с мускули, е с форма на конус, основата насочена нагоре; скелетизираният гръден кош, напротив, се разширява конусовидно надолу.

Има три форми на гърдите в зависимост от цялостната физика. При широко тяло се наблюдава къс и широк гръден кош, често с преобладаване на напречни размери и с тъп епигастрален ъгъл; при тесните, гърдите, напротив, са тесни и дълги; има остър епигастрален ъгъл. Третата форма на гърдата включва еднакви гърди със среден епигастрален ъгъл.

Размери. За да се прецени развитието на нормален гръден кош, неговите специални измервания са от практическо значение. При възрастни мъже средният размер на гръдния кош е както следва:

1. Distantia verticalis posterior - заден вертикален размер 8 мярка - разстояние по средната линия от спинозния израстък на I до XII торакален прешлен 27–30 cm.

2. Distantia verticalis anterior - преден вертикален размер - разстоянието от горния ръб на дръжката на гръдната кост до върха на мечовидния израстък - 16–19 cm.

3. Distantia axillaris - аксиларен размер - максималната дължина на страничната страна на гръдната стена по средната аксиларна линия е 30 cm.

4. Distantia transversa - напречен размер - а) на нивото на горния гръден отвор 9–11 см, б) на нивото на VI ребро 20–23 см, в) на нивото на долния гръден отвор 19–20 см.

5. Distantia sagittalis - предно-заден размер на нивото на мечовидния израстък 15–19 cm.

6. Периметър - обиколката или периметъра на гръдния кош над нивото на зърната 80–85 cm.

При изследване на проекциите на органите на гръдната кухина върху предната гръдна стена се използват условни вертикални линии. разграничаване:

1. Linea sternalis - гръдната линия - се намира вертикално в средата на гръдната кост.

2. Linea parasternalis - парастернална линия - се проектира по ръба на гръдната кост.

3. Linea medioclavicularis - средноключична линия - се прокарва през средата на ключицата. (Не винаги съответства на линията на зърното.)

4. Linea axillaris anterior - предна аксиларна линия - се изтегля през предния ръб на аксиларната ямка.

5. Linea axillaris media - средната аксиларна линия - се изтегля през средата на аксиларната ямка.

6. Linea axillaris posterior - задна аксиларна линия - се изтегля през задния ръб на аксиларната ямка.

7. Linea scapularis - линията на лопатката - се провежда през долния ъгъл на лопатката.

8. Linea paravertebralis - паравертебрална линия - се начертава в средата на разстоянието между margo vertebralis scapulae и спинозните израстъци на гръдните прешлени.

9. Linea vertebralis – гръбначната линия – съответства на разположението на бодливите израстъци на гръдните прешлени.

ГРЪДНИ СТЕНИ

Костната основа образува гръдния кош, гръдния кош, който се състои от 12 гръдни прешлена, 12 ребра и гръдната кост.

Гръдните прешлени, vertebrae thoracis, се отличават със спиновидни израстъци, насочени надолу, processus spino, заоблена форма на гръбначния отвор, foramen vertebrale и наличието на специални фасети - горната и долната реберна ямка, fovea costalis superior et inferior, за артикулация със съответното ребро. Телата на гръдните прешлени стават постепенно по-масивни надолу. Те стърчат в гръдната кухина под формата на валяк. Отстрани на този валяк се образуват белодробни бразди, sulci pulmonales, които са запълнени със задните участъци на белите дробове.

Ребрата, costae, се делят на истински ребра, costae verae и фалшиви, costae spuriae. Първата от седемте двойки са свързани директно към гръдната кост, втората (три двойки) са свързани с горните ребра чрез хрущял. Долните две двойки ребра са свободни и се наричат ​​люлеещи се ребра, costae fluctuantes.

Всяко ребро има глава, caput costae, врат на ребрата, collum costae, тяло на ребро, corpus costae, два края - вертебрален, extremitas vertebralis и стернал, extremitas sternalis, както и два ръба - горен, margo superior и долен, margo по-нисък. Първият ръб, за разлика от другите, е разположен в хоризонталната равнина. Гръбначният край на реброто образува тъп ъгъл с тялото на реброто, angulus costae. На горната повърхност на 1-во ребро има скален туберкул (Lisfranca), tuberculum scaleni, странично на този туберкул е подключичният жлеб, sulcus subclavius ​​- следа от едноименната артерия.

Топографо-анатомичните особености, формата и позицията на 1-во ребро са от голямо значение за туберкулозния хирург.

За практически цели I ребро е разделено на три сегмента: задният сегмент е гръбначен, средният е мускулен, а предният е невроваскуларен. Това е важно за различни видове торакопластика. Например, при задна паравертебрална торакопластика, задният сегмент се отстранява; при апикална торакопластика по метода на Coffey-Antelava се резецират два задни сегмента - вертебрален и мускулен. При торакопластика с декостализация на горните ребра 1-во ребро се отстранява напълно. Установено е, че при тесен горен гръден отвор пролуката между ключицата и 1-во ребро е тясна; с широк гръден отвор, пролуката е голяма. Първото ребро има по-стръмен ъгъл между шията и тялото с отвор, компресиран отстрани. Със сплескан отвор отпред назад, 1-во ребро е по-извито и има по-тъп ъгъл (M. S. Lisitsyn).

Подкосталната бразда, sulcus subcostalis, минава по долния ръб на всяко ребро, в която са разположени междуребрените съдове и едноименният нерв.

Пункция на плеврата с диагностична или терапевтична цел се извършва по горния ръб на ребрата, за да се избегне нараняване на междуребрения невроваскуларен сноп.

Задната стена на гръдния кош като цяло се образува от гръдната част на гръбначния стълб, pars thoracalis columnae vertebralis, както и от задните части на ребрата от главата до техните ъгли.

Дължината на гръдния отдел на гръбначния стълб е средно 30 см. Гръдната част на гръбначния стълб е насочена назад с изпъкналост, образувайки гръдна кифоза, kyphosis thoracis.

Отпред хрущялите от VII до X ребра образуват крайбрежна дъга, arcus costarum. Ъгълът, образуван от свързването на двете крайбрежни дъги, се нарича инфрастернален ъгъл, angulus infrasternalis, или епигастрален ъгъл, angulus epigastricus.

Гръдната кост, os sternum, е плоска кост, която заема средната част на предната гръдна стена. Разделя се на дръжката на гръдната кост, manubrium sterni, тялото на гръдната кост, corpus sterni и мечовидния израстък, processus xiphoideus. Последният често е раздвоен. Понякога има дупка (foramen Riolani). Подобни отвори има и в тялото на гръдната кост. Гръдната кост може да отсъства напълно, а след това при докосване можете да усетите пулсацията на сърцето и да наблюдавате изпъкналостта на меките тъкани при всеки удар на сърцето.

Отворите на гръдната кост са от практическо значение, тъй като могат да доведат до образуване на хернии на вътрешните органи.

Мускули на гръдния кош. Мускулите, принадлежащи към предната част на гръдния кош, са разделени на две групи: повърхностните мускули, които са функционално мускулите на раменния пояс, и дълбоките или вътрешни мускули на гръдния кош.

Първата група включва големите и малките гръдни мускули, разположени отпред, мм. pectorales, major et minor, serratus anterior мускул, разположен странично, m. serratus anterior и подключичен мускул t. subclavius.

Втората група включва външни и вътрешни междуребрени мускули, mm. intercostales externi et interni, напречен мускул на гръдния кош, m. трансверсус гръдни и хипохондриални мускули, mm. subcostales.

Повърхностни мускули. 1. M. pectoralis major - pectoralis major - лежи повърхностно, започва в три части: 1) pars clavicularis - ключична част - започва от долната повърхност на вътрешната половина на ключицата; 2) pars sternocostalis - стернокостална част - започва от дръжката и тялото на гръдната кост, както и от хрущялите на петте горни ребра - от II до VII; 3) pars abdominalis - коремната част - започва от предния лист.Влагалището е право, _ коремните мускули.

И трите части на мускула се събират в широко плоско сухожилие, което е прикрепено към crista tuberculi majoris на раменната кост.

2. M. pectoralis minor - pectoralis minor - с триъгълна форма, лежи зад големия гръден мускул, започва със зъби от II до V ребра, върви нагоре и се прикрепя към коракоидния израстък на лопатката, processus coracoicleus scapulae.

И двата мускула се снабдяват с кръв от гръдните клони a. thoracoacromialis. Инервиран от предните гръдни нерви, nn. thoracales anteriores, простиращи се на брой от брахиалния сплит.

3. M. subclavius ​​- подключичен мускул - под формата на тясна връв лежи под ключицата, започва от 1-во ребро, излиза навън и е прикрепен към външната половина на ключицата. Инервира се от едноименния нерв (n. subclavius).

4. M. serratus anterior - serratus anterior - лежи на страничната повърхност на гръдния кош, като е покрит отзад от лопатката, отгоре - от големия гръден мускул и отдолу от широкия гръбен мускул. Мускулът започва с девет зъба от външната повърхност на осемте горни ребра, а два зъба излизат от второто ребро; мускулът е прикрепен към целия гръбначен ръб на лопатката. Снабдява се с кръв от а. thoracalis lateralis. Инервиран от n.thoracalis longus.

Дълбоки или собствени мускули на гръдния кош и. 1. мм. intercostales externi - външни междуребрени мускули - запълват междуребрените пространства от туберкулите на ребрата до външните краища на крайбрежните хрущяли. Мускулните снопове лежат косо, съответстващо на посоката на влакната на външния кос мускул на корема. Мускулът започва от долния ръб: горното ребро и е прикрепен към горния ръб на подлежащото ребро.

Външните междуребрени мускули са инхалаторни мускули, тъй като повдигат ребрата по време на тяхното свиване.

2. мм. intercostales interni - вътрешни коси мускули - лежат по-дълбоко от предишните и се простират от крайбрежните ъгли до гръдната кост. Така в задната част на ребрата вътрешните междуребрени мускули липсват и са заменени от сухожилни пластини - вътрешни междуребрени връзки, ligamenta intercostalia interna.

Посоката на влакната на вътрешните интеркостални мускули е подобна на влакната на вътрешния кос мускул на корема.

Мускулните снопове започват от горния ръб на подлежащото ребро и се прикрепят към долния ръб на горното ребро. Мускулите са експираторни, тъй като спускат ребрата по време на контракция.

3. M. transversus thoracis - напречният мускул на гръдния кош - се намира на вътрешната повърхност на гръдната кост и ребрата. Мускулът започва със зъби от вътрешната повърхност на тялото и мечовидния израстък на гръдната кост и, разминавайки се ветрилообразно, е прикрепен към вътрешната повърхност на ребрата от II до VI. Мускулът принадлежи на издишването, тъй като спуска ребрата. Кръвоснабдяването и инервацията на тези мускули се осъществяват от междуребрените съдове и нерви.

Фасция на гръдния кош. 1. Fascia pectoralis superficialis - повърхностна гръдна фасция - се намира зад подкожната мастна тъкан. Подразделя се на две пластини - предната пластина, lamina anterior, лежаща върху предната повърхност на млечната жлеза, и задната пластина, lamina posterior, облицоваща задната повърхност на жлезата. Така млечната жлеза е затворена между два листа повърхностна фасция, което причинява подвижност и известно изместване на основата на жлезата.

2. Fascia pectoralis propria - собствена фасция на гръдния кош - под формата на капак покрива големия гръден мускул отпред и отзад. Следователно тази фасция също е разделена на две плочи - предна, lamina anterior, и задна, lamina posterior.

3. Fascia coracoclavipectoralis - коракоклавикуларно-гръдната фасция - се намира зад големия гръден мускул и образува покритие за малкия гръден мускул и подключичния мускул. Той е особено плътен в горната част под ключицата и в областта на коракоидния израстък. Тази фасция започва от ключицата и коракоидния израстък, слиза надолу, където постепенно се слива със задния лист на собствената си гръдна фасция. Насочвайки се навън, fascia coracoclavipectoralis преминава в fascia axillaris.

Фасцията е перфорирана от голям брой съдове и нерви.

4. Fascia endothoracica - интраторакална фасция - очертава вътрешната повърхност на гръдния кош и отдолу преминава към диафрагмата, превръщайки се в fascia diaphragmatica.

Триъгълници на предната гръдна стена. 1. Trigonum deltoideoclavipectorale - делтоидно-ключично-гръдния триъгълник - се намира непосредствено под ключицата. Ограничена е: отгоре - от ключицата; медиално - m. pectoralis major - и странично - m. делтоидеус.

Дъното на триъгълника е fascia coracoclavipectoralis, през която преминават съдовете и нервите: v. cephalica, която се намира в sulcus deltoideopectoralis, и nn. thoracici anteriores и клони на a. thoracoacromialis-rami pectorales, ramus deltoideus ramus acromialis с едноименни вени.

2. Trigonum pectorale - гръдният триъгълник - съответства на разположението на малкия гръден мускул. Неговите граници: в горната част - горният ръб на малкия гръден мускул; отдолу - долният ръб на малкия гръден мускул; медиално - основата на малкия гръден мускул.

Основата на триъгълника е насочена надолу.

3. Trigonum subpectorale – гръдният триъгълник съответства на пространството, разположено между долните ръбове на малкия и големия гръден мускул. Дъното на триъгълника е m. преден сератус. Основата му е насочена нагоре и навън.

Съдове и нерви. Съдовете и нервите на предната гръдна стена се делят на повърхностни и дълбоки.

Повърхностните съдове включват кожните клони на междуребрените артерии, rami cutanei aa. intercostalium, излизащ през междуребрените пространства, клонове a. mammaria interna, също перфорираща меките тъкани на междуребрените пространства и клоните на a. thoracalis lateralis (s. mammaria externa).

В същото време клонове a. mammaria interna снабдява с кръв средните участъци на предната част на гръдния кош и клоните на a. thoracalis lateralis – външен. Венозен отток - по едноименните вени.

Повърхностните нерви на предната гръдна стена произлизат от междуребрените нерви, които дават началото на предните кожни клони, rami cutanei anteriores, и страничните кожни клонове, rami cutanei laterales.

Дълбоките съдове включват:

1. A. thoracoacromialis - артерията на гръдния кош и раменния израстък - се намира в горната част на гръдния кош. Отдалечаване от а. аксиларис, а. thoracoacromialis прониква в fascia coracoclavipectoralis и по предната гръдна стена се разделя на крайните си клонове: а) rami pectorales - гръдни клони - влизат в големите и малките гръдни мускули; б) ramus deltoideus - делтоиден клон - минава на границата между гръдния кош и делтоидната област на рамото в sulcus deltoideopectoralis; в) ramus acromialis - клон на раменния израстък - излиза нагоре отвъд гръдната стена до областта на раменния пояс.

2. A. thoracalis lateralis - външна гръдна артерия - върви по външната повърхност на m. serratus anterior надолу заедно с n. дълъг торакус.

3. A. thoracodorsalis - дорзалната артерия на гръдния кош - е пряко продължение на a. subscapularis; кръвоснабдяване на външните отдели m. serratus anterior и мускулите на областта на лопатката.

4. Ах. intercostales - междуребрените артерии - между 9-10 двойки са разположени, придружени от едноименни вени и нерви в междуребрените пространства от III до XI ребра. Целият невроваскуларен интеркостален сноп се намира в sulcus subcostalis, т.е. директно в долния ръб на реброто.

Нервите на дълбоките слоеве на предностранната гръдна стена са представени от междуребрените нерви, nn. междуребрие. Със своите мускулни разклонения, rami musculares, те инервират междуребрените мускули.

При излизане от foramen intervertebrale всеки нерв отделя свързващ клон ramus communicans, който отива в граничния симпатиков ствол, truncus sympathicus, след което се разделя на дорзален клон, ramus dorsalis, и коремен клон, ramus ventralis. Първият инервира мускулите и кожата на гърба; вторият клон първо отива, в непосредствена близост до париеталната плевра, а след това лежи в субкосталната бразда, sulcus subcostalis.

Контактът на междуребрените нерви с плеврата ни обяснява интеркосталната невралгия, която често се среща при плеврит.

На страничната повърхност m. serratus anterior се спуска надолу по дългия торакален нерв, n. thoracicus, longus, който инервира този мускул.

От дълбините на делтоидно-ключично-гръдния триъгълник излиза trigonum deltoideoclavipectorale, перфориращ фасцията coracoclavipectoralis, предните гръдни нерви, nn. thoracici anteriores, навлизайки в дебелината на големия и малкия гръден мускул.

ГЪРДИ.

Женската млечна жлеза, mamma muliebris, варира по размер и форма в зависимост от възрастта и индивидуалната анатомия. Намира се на предната гръдна стена на ниво от III до VI ребра.

Медиално млечната жлеза достига с основата си гръдната кост. Латерално се спуска от големия гръден мускул към страничната повърхност на гръдната стена, лежаща на m. преден сератус. В средната част на издутината на жлезата има пигментиран ареолен кръг, areola mammae, в центъра на който изпъква зърното на гърдата, papilla mammae.

В зависимост от степента на развитие на млечната жлеза нивото на разположение на ареолата и зърното е различно. При младите жени най-често съответства на нивото на V ребро.

Между двете млечни жлези има задълбочаване - sinus, sinus mammarum.

Ориз. 87. Вариации на зърната.

А - конична форма; B - цилиндричен; B - крушовидна.

Ориз. 88. Млечни вариацииканали.

А - с образуването на синус; B - с отделни канали.

Жлезистата част на органа образува тялото на млечната жлеза, corpus mammae. Състои се от 15–20 дяла, lobi mammae, всеки от които има отделителен млечен канал, ductus lactiferus. На всеки 2-3 канала, сливащи се заедно, се отварят в горната част на зърното с млечен отвор, porus lactiferus. Общо се отбелязват от 8 до 15 такива млечни дупки в зърното.

Има три форми на зърното на гърдата (фиг. 87): цилиндрична, крушовидна и конична (D. N. Fedorovich). Ако храненето на дете с цилиндрично и крушовидно зърно протича съвсем нормално, тогава неговата конична форма е неблагоприятна за хранене, тъй като детето не може да хване малко конично зърно. Това води до необходимостта от подготовка на зърната на гърдите още по време на бременност, което жените научават в предродилни клиники.

Млечните канали се отварят или директно в горната част на зърното на гърдата, или вътре в зърното се образува от няколко сливащи се млечни синуси, sinus lactiferus, общ lactiferous sinus, sinus lactiferus communis, където вече текат отделни млечни канали (фиг. 88). Това е от съществено значение за развитието на лактогенен мастит: при наличието на такъв общ синус мигриращите възпаления на отделните дялове на жлезата се появяват по-често, отколкото при отделно местоположение на млечните канали в горната част на гръдното зърно (DN Fedorovich) .

Кожата на гръдните зърна и ареолата съдържа мастни жлези, glandulae sebaceae, потни жлези, glandulae sudoriferae и специални рудиментарни млечни жлези, glandulae areolares.

Рудиментарната мъжка млечна жлеза, mamma virilis, състояща се от съединителна тъкан, със следи от жлезисти елементи, представлява интерес за клиницистите в смисъл, че често има тенденция да нараства в напреднала възраст - гинекомастия. Тези увеличени мъжки млечни жлези много често се дегенерират злокачествено, така че трябва да бъдат отстранени.

Също така не е необичайно жените или мъжете да имат допълнителни млечни жлези, mammae accessoriae, разположени над или под обичайното местоположение на млечната жлеза.

Ориз. 89. Схема на лимфен дренаж от гърдата.

I - l-di axillares; II - l-di infraclaviculares; III - l-di retrosternales; IV - l-di supraelaviculares.

Кръвоснабдяването на млечната жлеза се осъществява от три източника: 1) A. mammaria interim - вътрешната млечна артерия - дава перфориращи клони, rami perforantes, в третото, четвъртото и петото междуребрие, които проникват отвътре в вещество на млечната жлеза. 2) A. thoracalis lateralis - странична гръдна артерия - слиза по m. serratus anterior и дава предни клони, които доставят кръв към външните участъци на млечната жлеза. 3) Ах. intercostales - междуребрените артерии - отделят клони от трета, четвърта, пета, шеста и седма междуребрие артерии за кръвоснабдяване на млечната жлеза. Тези перфориращи клони, rami perforantes, проникват в големия гръден мускул и навлизат в субстанцията на жлезата.

Венозен отток - по едноименните вени.

Лимфната система на млечната жлеза е представена от мрежа от лимфни съдове, разположени на три етажа. Най-повърхностно под основата на гръдното зърно е папиларният лимфен плексус, plexus lymphaticus subpapillaris.

По-дълбоко в ареолата е повърхностният парациркулярен сплит, plexus areolaris superficialis. Дълбокият кръгов плексус, plexus areolaris profundus, е разпределен още по-дълбоко.

От папиларния плексус лимфата се втурва в дълбините на plexus areolaris superficialis. От дълбокия околовръстен плексус лимфата също се влива в повърхностния околовръстен плексус, а по-нататък от повърхностната кръгова мрежа лимфата се разпространява в три основни посоки: в аксиларните, субклавиалните и ретростерналните лимфни възли (D. N. Fedorovich89) (Фиг.

От горната диаграма се вижда, че най-неблагоприятната локализация на раков тумор е вътрешната долна част на жлезата, тъй като лимфогенните туморни метастази следват директно към ретростерналните възли, тоест по същество към предния медиастинум. От ретростерналните лимфни възли, лимфата се изкачва нагоре по truncus lymphaticus mammarius директно в гръдната канална система (вляво) или в десния лимфен канал (вдясно).

Подключичните лимфни възли са тясно свързани с супраклавикуларните възли на шията. Следователно, с метастази на злокачествени тумори в субклавиалните лимфни възли, такива пациенти се считат за неоперабилни и се подлагат само на лъчева терапия.

ГРЪДНА КУХИНА.

Cavum thoracis - гръдната кухина - е ограничена отстрани от гръдните стени, отзад - от гръбначния стълб, отдолу - от диафрагмата и отгоре - от горния торакален отвор, apertura thoracis superior.

За разлика от коремната кухина, в гръдната кухина са затворени три серозни изолирани торбички. Тези торбички се развиват от обща целомична телесна кухина, присъстваща в ембрионалния период.

В този раздел ще разгледаме: топографията на плеврата и плевралната кухина, топографията на белите дробове и дихателните пътища, топографията на сърцето и перикардната торбичка и топографията на медиастинума.

Топография на плеврата и плевралната кухина.

Серозната мембрана на белите дробове - плеврата - е разделена на два листа: париетална плевра, pleura parietalis, и висцерална плевра, pleura visceralis. Последният лист очертава повърхността на белия дроб и в областта на корена на белия дроб, когато преминава в париеталния лист, образува белодробния лигамент, lig. pulmonale, което е дублиране на серозната мембрана. Намира се под белодробните вени и се простира във вертикална посока надолу почти до долния ръб на белия дроб. Тясна ивица на белия дроб между листовете на белодробния лигамент, lig. pulmonale, висцералната плевра не е покрита.

Париеталната плевра е разделена на няколко секции:

1. Pleura costalis – крайбрежна плевра – покрива вътрешната повърхност на гръдния кош и е плътно прикрепена към интраторакалната фасция, fascia endothoracica.

2. Cupula pleurae - куполът на плеврата - ще стои над първото ребро, следователно отива в шията. Зад горната част на купола на плеврата е на нивото на шията на 1-во ребро, а отпред се намира на 2-3 см над ключицата. В горната част в предния участък субклавиалната артерия е в непосредствена близост до купола на плеврата, от която остава отпечатък върху серозния лист - жлебът на подключичната артерия, sulcus a. subclaviae.

Куполът на плеврата с тесен торакален отвор и гръдния кош е разположен по-високо, отколкото при широк гръден кош. В първия случай куполът на плеврата има формата на конус, във втория прилича на широка купа, обърната надолу. Куполът на плеврата е подсилен с интраторакална фасция, fascia endothoracica и специален лигаментен апарат. Има следните връзки:

1) Lig. transversopleurale - напречен плеврален лигамент - се простира от напречния израстък на VII шиен прешлен и е прикрепен към купола на плеврата.

2) Lig. vertebropleurale - гръбначно-плевралната връзка - започва от предната повърхност на тялото на 1-ви гръден прешлен и е прикрепена към предната част на плевралния купол.

3) Lig. costopleurale – костоплеврален лигамент – намира се зад предходните връзки; се простира от гръбначния край на 1-во ребро до задната част на купола на плеврата.

Ориз. 90. Ребро-диафрагмално-медиастинални синуси (по N. V. Antelava).

1 - аорта; 2-n. френикус; 3 - костомедиастинален синус; 4 - гръдната кост; 5 - хранопровода; 6 - sinus phrenicomediastinalis; 7 - синус phrenicocostalis; 8 - диафрагма.

3) Lig. costopleurale - реберно-плеврален лигамент - намира се зад предходните връзки; се простира от гръбначния край на 1-во ребро до задната част на купола на плеврата.

Пресичането на тези връзки се извършва по време на апикална торакопластика с цел обездвижване на горния лоб на белия дроб.

4. Pleura mediastinalis – медиастинална плевра – служи за странични стени на медиастинума.

Помислете за проекцията на крайбрежната плевра върху предната гръдна стена (виж фиг. 91).

В областта на югуларния изрез на гръдната кост, incisura juguli sterni, както и зад дръжката на гръдната кост, manubrium sterni, има горно междуплеврално поле, area interpleurica superior, наричано иначе тимусен триъгълник, trigonum thymicum, тъй като тимусната жлеза или неговите останки се намират тук. По този начин в тази област листовете на париеталната крайбрежна плевра са разположени на значително разстояние един от друг.

По-долу двете преходни плеврални гънки се събират и в 51% са в контакт една с друга; в 49% от случаите не достигат един до друг (Цанава, 1951).

Започвайки от IV ребро, лявата предна преходна плеврална гънка се отклонява наляво, образувайки сърдечен прорез, incisura cardiaca. Поради разминаването на преходните гънки отдолу се образува долното междуплеврално поле, зоната interpleurica inferior, иначе наречена „безопасен триъгълник“ на Войнич-Сяноженцки. Този триъгълник е добре дефиниран в 85%. Отстрани е ограничен от преходни гънки на париеталната плеврата, а отдолу - от диафрагмата. В рамките на този триъгълник се извършват екстраплеврален достъп до сърцето и пункции на перикардната кухина.

Дясната преходна гънка има по-голямо изместване от лявата. При децата разстоянието между преходните гънки е по-голямо, с други думи, „триъгълникът на безопасността” е по-добре изразен в тях (Цанава, 1951).

Долната граница на париеталната плевра близо до средната линия се простира надолу под основата на мечовидния израстък.

Отклонявайки се встрани, долната граница на крайбрежната плеврата се намира:

по линията medioclavicularis - на нивото на VII ребро,

по предната линия на аксиларис - на нивото на VIII ребро,

по линията на axillaris media - на нивото на IX или X ребра,

по линията axillaris posterior - на нивото на X реброто,

по линия на scapularis - на нивото на XI ребро,

слиза по linea vertebralis до нивото на долния ръб на тялото на XII торакален прешлен.

Дадените данни са работна схема: трябва да се помни, че често има вариации в местоположението на височината на долния ръб на плеврата. Според linea axillaris media, например, както беше отбелязано по-горе, тя често се намира на нивото на X реброто.

При прехода на париеталната плевра от крайбрежната към диафрагмалната или медиастиналната се образуват специални вдлъбнатини - синусите на плеврата, sinus pleurale. Има следните синуси (фиг. 90):

1. Sinus phrenicocostalis - диафрагмален реберен синус - най-дълбокият и най-важният синус в практически план. Образува се при прехода на париеталната диафрагмална плевра към реберната плевра. Този синус е особено дълбок вдясно и се простира по линията на аксиларис декстра надолу до 9 см (V. N. Vorobyov) ..

2. Sinus costomediastinalis anterior - предният костомедиастинален синус - се намира между предната медиастинална и реберна плевра. Следователно той се намира близо до предния ръб на белия дроб в точката на преход на крайбрежната повърхност на белия дроб към медиастиналната му повърхност.

3. Sinus costomediastinalis posterior - заден реберно-медиастинален синус - разположен отзад в точката на преход на реберната плевра към медиастиналната. И двата последни синуса лежат във вертикална посока.

4. Sinus phrenicomediastinalis - диафрагмално-медиастинален синус - представлява тясно пространство, разположено хоризонтално в сагитална посока на кръстовището на диафрагмалната плевра в медиастинала.

Както следва от описанието, sinus phrenicocostalis е празнина с форма на подкова върху хоризонтален участък; sinus phrenicomediastinalis на същия участък е разположен в сагитална посока. Останалите два синуса лежат вертикално.

Тук трябва да се подчертае, че при нормални условия плевралната кухина, cavum pleurae, е микроскопична капилярна празнина: тя е 7µ, тоест не надвишава диаметъра на един еритроцит. Повърхността му е навлажнена със серозна течност, поради което и двата листа плътно прилягат един към друг и по време на дихателни екскурзии се плъзгат един върху друг, като никога не се разминават един от друг. При тези условия плевралната кухина практически не съществува: тя, както се каза, е микроскопична празнина, освен това пълна с течност.

При вдишване листовете на sinus phrenicocostalis се раздалечават от долния ръб на белия дроб, който влиза там; при издишване и двата листа веднага се затварят отново и следователно пролуката на костофреничния синус по време на издишване запазва постоянните си размери, т.е. 7 (г. Това трябва да се помни при прилагане на изкуствен пневмоторакс, тъй като иглата не може да проникне в пролуката с микроскопични размери , без да премества висцералната плевра с върха си, което винаги крие опасност от въздушна емболия през белодробните вени в системата на лявото сърце или развитие на спонтанен пневмоторакс при нараняване на белодробната тъкан и особено малките бронхиоли от върха на игла. В тези случаи въздухът на белия дроб през увредената област на белодробната тъкан прониква в плевралната междина, което води до пълен колапс на белия дроб и поява на тежък задух при пациента.

При ексудативен плеврит, с емпием на плевралната кухина тези синуси са пълни с ексудат.

Топография на белите дробове и дихателните пътища.

Белите дробове, pulmones, са разположени във външните части на гръдната кухина, лежащи навън от медиастинума. Всеки бял дроб има формата на конус с основа, разположена върху диафрагмата и има три повърхности: диафрагмална повърхност, facies diaphragmatica, която представлява основата на белия дроб, основа pulmonis, крайбрежна повърхност, facies costalis, обърната към вътрешната повърхност на гръдния кош - към неговите ребра и хрущяли, и медиастиналната повърхност, избледнява медиастинално, насочена към медиастинума. Освен това всеки бял дроб има връх, apex pulmonis, стърчащ на 3–4 cm над ключицата (фиг. 91).

На крайбрежната повърхност на белия дроб се отбелязват отпечатъци от ребра. Предните участъци на върховете имат подключична бразда, sulcus subclavius, следа от съседната артерия със същото име (a. subclavia).

Диафрагмалната повърхност на белите дробове е вдлъбната и граничи с остър долен ръб, margo inferior. Редица органи са в непосредствена близост до медиалната медиастинална повърхност на белите дробове, оставяйки съответни отпечатъци върху повърхността им. Ето защо тук трябва да говорим за всеки бял дроб поотделно.

На медиалната повърхност на десния бял дроб, pulmo dexter, зад корена, по цялата дължина отгоре надолу, се простира отпечатък от хранопровода, impressio oesophagi, под формата на улей. Зад тази депресия в долната половина на белия дроб има отпечатък в надлъжна посока от несдвоената вена impressio v. azygos, който дъговидно обгражда десния бронх. Отпред на корена на белия дроб е сърдечната повърхност, facies cardiaca. В горната част на медиастиналната повърхност има жлеб на подключичната артерия, sulcus a. subclaviae, който отгоре преминава към крайбрежната повърхност на белия дроб.

На медиалната повърхност на левия бял дроб, pulmo sinister, също има няколко вдлъбнатини. И така, зад корена има добре дефиниран аортен жлеб, sulcus aorticus, който обгръща левия съдово-бронхиален сноп по дъгообразен начин отпред назад. Две бразди са разположени една след друга в горната част: предната е браздата на безименната вена, sulcus v. anonymae, и задната бразда на подключичната артерия, sulcus a. subclaviae, по-добре изразена, отколкото на десния бял дроб. Предно долната част на медиалната повърхност на левия бял дроб има добре дефиниран сърдечен отпечатък, impressio cardiaca. При гледане от предната част на левия бял дроб на предния му ръб, margo anterior, има сърдечна вдлъбнатина, incisura cardiaca. Под тази вдлъбнатина изпъкналостта на белодробната тъкан се нарича увула на белия дроб, lingula pulmonis.

Ориз. 91. Граници на белите дробове и плеврата (според V. N. Vorobyov).

I - изглед отзад. 1 - връх на пулмонис; 2 - lobus superior pulmonis; (3) incisura interlobaris obliqua; 4 - lobus inferior pulmonalis; 5 - долен ръб на десния бял дроб; 6 - sinus phrenicocoslalis; 1 - долната граница на дясната плевра. II. 1 - връх на пулмонис; 2, област interpleurica superior; 3 - предна граница на лявата плевра; 4 - предният ръб на левия бял дроб; 5 - мястото на контакт на перикарда на белия дроб с предната гръдна стена; 6 - долният ръб на левия бял дроб; 7 - долната граница на плеврата; 8 - синус phrenicocostalis; 9 - lobus inferior pulmonis; 10 - lobus medius pulmonis.

Медиалната повърхност на белите дробове има добре изразена вдлъбнатина - белодробна порта, hilus pulmonis, където се намира коренът на белия дроб, radix pulmonis.

Капацитетът на белите дробове при мъжете достига 3700 cm 3 , при жените до 2800 cm 3 (Vorobiev, 1939).

Както десният, така и левият бял дроб са разделени на дялове от междулобарната фисура, fissura interlobaris, lobi pulmonis. В десния бял дроб има допълнителна междулобарна фисура, fissura interlobaris accessoria. Поради това в десния бял дроб има три лоба: горен, среден и долен и два в левия: горен и долен.

Анатомичното описание на белодробните дялове въз основа на външни морфологични характеристики е съществувало преди появата на работата на Eby, който се опитва да свърже външни морфологични характеристики със структурата на бронхиалното дърво. През последните две десетилетия ученията на Еби бяха преразгледани от съветски изследователи. BE Linberg (1933), въз основа на анатомични изследвания и клинични наблюдения, показа, че във всеки бял дроб първичният бронх е разделен на четири вторични бронха, което доведе до появата на доктрината за двуделна и четиризонна морфологична структура на белия дроб. По-нататъшни проучвания (Е. В. Серова, И. О. Лернер, А. Н. Бакулев, А. В. Герасимова, Н. Н. Петров и др.), като уточниха данните на Б. Е. Линберг, доведоха до учението за белите дробове с четири дяла и сегментна структура. Според тези данни образуването на белите дробове отдясно и отляво е доста симетрично. Всеки се състои от четири лоба: горен, lobus superior, low, lobus inferior, anterior, lobus anterior (според старата терминология среден) и заден, lobus posterior.

Главният (или белодробен) бронх отдясно се простира от мястото на бифуркацията на трахеята до мястото на изпускане на супраорталния бронх, а отляво до разделянето му на възходящи и низходящи клони. От тук започват бронхите от втори ред. Само горният лоб на десния бял дроб получава бронхиален клон директно от главния бронх. Всички останали лобарни бронхи са бронхи от втори ред.

Портите на белите дробове са разположени под бифуркацията на трахеята, така че бронхите отиват косо надолу и навън. Въпреки това, десният бронх се спуска по-стръмно от левия и като че ли е пряко продължение на трахеята. Това обяснява факта, че чужди тела навлизат по-често в десния бронх; тя е много по-удобна за бронхоскопия от лявата.

A. Горни лобове. Горната граница на върховете на лобовете минава на 3-4 см над ключицата. Отзад съответства на спинозния израстък на VII шиен прешлен. Долната граница се проектира по паравертебралната линия на V ребро, по линията на лопатката - на четвърто-петото междуребрие, по средната аксиларна линия - на четвърто-петото междуребрие, по линията на зърното на V ребро . Горните дялове на двата бели дроба са доста симетрични във вътрешната си структура.

Горният лоб на всеки бял дроб има три сегмента: преден, заден и външен, в съответствие с което се наблюдава и разделянето на бронха на горния лоб. По отношение на размера и обема всички сегменти на горния лоб са почти равни. Предният сегмент на горния лоб с предната му повърхност е в непосредствена близост до вътрешната повърхност на предната гръдна стена; задният сегмент изпълва апикалната част на плевралния купол. Външният сегмент е затворен между тях и извън тях.

Б. Предни лобове. Между горния и долния лоб отпред е предният лоб на белия дроб, lobus anterior, той има триъгълно-призматична форма. Предният лоб се проектира върху предната гръдна стена, както следва. Горната граница на предния лоб е долната граница на горния лоб, описан по-горе. Долната граница се определя по линията на лопатката на нивото на шесто-седмо междуребрие, по средноаксиларната линия на същото ниво и по линията на зърното на нивото на VI ребро. Предните лобове не достигат гръбначната линия. Предният лоб на левия бял дроб по своята вътрешна структура е много близък до структурата на предния лоб на десния бял дроб. Разликата се състои във факта, че горната повърхност на левия преден лоб, като правило, е интимно слята с долната повърхност на горния лоб (фиг. 92).

Всеки преден лоб, в съответствие с разделението на лобарния бронх, е разделен на три сегмента: горен, среден и долен.

D. Задни лобове. Подобно на предния лоб, задният лоб също се състои от три сегмента: горен, среден и долен. Горната граница на задния лоб се определя по паравертебралната линия по четвъртото и петото междуребрие, по линията на лопатката на нивото на 5-то ребро, по средноаксиларната линия по горния ръб на 7-то ребро. Задният и предният дял на белите дробове са наслоени в наклонена посока един върху друг.

C. Долни лобове. Обемът на долния лоб на всеки бял дроб значително надвишава обема на всички останали лобове. В съответствие с формата на основата на белия дроб, той има формата на пресечен конус. За разлика от другите лобове, всеки долен лоб се състои от четири сегмента: преден, заден, външен и вътрешен. Според някои автори тя има 3, според други 4-5 сегмента.

Ориз. 92. Проекция на белодробни зони върху гръдната стена.

А - горна зона; B - предна зона; D - зона на гърба; C - долна зона (според Бодулин).

Така, според съвременните възгледи, белият дроб има четириполево устройство и най-често 13 сегмента. В съответствие с това главните бронхи на трахеята са главните или общите белодробни бронхи; вторичните бронхи са лобарните бронхи, а бронхите от трети порядък са сегментните бронхи.

Проекция на белите дробове. Общите граници на белите дробове, когато се изследват върху жив човек чрез перкусия и флуороскопия, или върху труп, са както следва: върховете на белите дробове се казват, че стоят на 3-4 см над ключицата, а върхът на дясната белият дроб изпъква малко по-високо от левия. Зад горната част на белите дробове достига само нивото на VII шиен прешлен.

Излъчва се долната граница на десния бял дроб с умерено издишване (виж фиг. 91):

по линията parasternalis - на нивото на VI ребро,

по линията medioclavicularis - на нивото на VII ребро, по линията axillaris media - на нивото на VIII ребро,

по linea scapularis - на нивото на X ребро, по linea paravertebralis - на нивото на XI торакален прешлен.

При максимално вдишване долната граница се спуска отпред по linea parasternalis до 7-мо ребро, а отзад по linea paravertebralis до 12-то ребро.

Долната граница на левия бял дроб е по-ниска (с 1,5-2 cm).

Междулобарните фисури се проектират върху гръдния кош, както следва:

1. Fissura interlobaris - междулобарна фисура - на десния и левия бял дроб се проектира върху предната гръдна стена по същия начин. Проекционната линия обгражда гръдния кош от спинозния израстък на III торакален прешлен отзад до точката на закрепване на VI към гръдната кост.

2. Fissura interlobaris accessoria – допълнителна междулобарна пукнатина – се проектира като перпендикуляр, спуснат от средната аксиларна линия по IV ребро към гръдната кост.

Така предната (според старата терминология средната) дял

на десния бял дроб лежи между описаните фисури, т.е. между IV и VI ребра вдясно.

Дъховна тръба. Трахеята, трахеята или трахеята е дълга цилиндрична тръба, която се простира от ниво VII на шийния прешлен на шията, докато се раздели на десния и левия бронхи в гръдната кухина. Състои се от 18–20 подковообразни трахеални хрущяли, cartilagines tracheae. Отзад са покрити с пръстеновидни връзки, ligamenta annularia. Тези връзки заедно образуват мембранната стена на трахеята, paries membranaceus tracheae.

Отдолу, на нивото на IV-V гръдни прешлени, трахеята се разделя на десен и ляв бронхи bronchus dexter et bronchus sinister. Мястото, където се разделя трахеята, се нарича бифуркация на трахеята, bifurcatio tracheae.

Първоначалният участък на трахеята е разположен на шията, така че трахеята е разделена на две части: цервикална, pars cervicalis, и торакална, pars thoracalis.

Ориз. 93. Връзка на трахеята с околните органи

1-n. рецидиви; 2-n. вагус; 3-а. carotis communis sinistra; 4-а. subclavia sinistra; 5 – а. анонимен; 6 - arcus aortae;7 - bifurcatio tracheae; 8 - l-di tracheobronchiales inferiores.

Гръдната част на трахеята е заобиколена от следните органи: хранопровода е в съседство с нея зад нея; отпред - на нивото на IV торакален прешлен, непосредствено над бифуркацията на трахеята, аортната дъга е в съседство с нея. В същото време безименната артерия, излизаща от аортата, a. аноним, обхваща предната част на десния полукръг на трахеята и се издига косо нагоре и надясно; над аортната дъга, тимусната жлеза граничи с предната повърхност на трахеята; вдясно - близо до трахеята лежи блуждаещият нерв; отляво - левия възвратен нерв, а отгоре - лявата обща каротидна артерия (фиг. 93).

Трахеята с нейните главни бронхи е условната граница между предния и задния медиастинум.

Бифуркация на трахеята. Разделянето на трахеята на бронхи (bifurcatio tracheae) се извършва на нивото на IV-V гръдни прешлени. Отпред разделението съответства на нивото на II ребро.

Десният бронх, bronchus dexter, е по-широк и по-къс от левия; Състои се от 6–8 хрущялни полукръгове и достига средно 2 cm в диаметър.

Левият бронх е по-тесен и по-дълъг; Състои се от 9-12 хрущяла. Средният диаметър е 1,2 см (M. O. Friedland).

Вече подчертахме, че в десния бронх, разположен под по-малък ъгъл, по-често, отколкото в левия, се забиват чужди тела.

При разделяне на бронхи трахеята образува три ъгъла - десен, ляв и долен трахеобронхиален ъгъл.

Коренът на белия дроб. Съставът на корена на белия дроб включва бронх, белодробна артерия, две белодробни вени, бронхиални артерии и вени, лимфни съдове и нерви.

Вдясно, вървейки отгоре надолу, лежи: bronchus dexter - вдясно.bronchus; рамус декстър а. pulmonalis - десен клон на белодробната артерия; vv. pulmonales - белодробни вени.

Отляво над всичко е разположено: ramus sinister a. pulmonalis - ляв клон на белодробната артерия; отдолу - bronchus sinister - ляв бронх; още по-ниско - vv. pulmonales - белодробни вени (анатомичен код за десния бял дроб - Bavaria; за левия бял дроб - по азбучен ред - A, B, C).

Десният корен на белия дроб се огъва отзад напред с несдвоена вена, v. azygos, ляво - отпред назад - аортна дъга.

Белодробна инервация. Вегетативните нерви на белите дробове произлизат от симпатиковия граничен ствол – симпатиковата инервация на белите дробове и от блуждаещите нерви – парасимпатиковата инервация.

Симпатичните клони идват от двете долни шийки на матката. ганглии и пет горни гръдни.

От н. vagus оставя клон към белите дробове в пресечната точка на корена на белия дроб от блуждаещите нерви. И двата нерва отиват към белодробната тъкан, придружавайки бронхите, и образуват два автономни белодробни плексуса, plexus pulmonalis anterior et posterior.

Кръвоснабдяването на белодробната тъкан се осъществява от бронхиалните артерии, аа. bronchiales, от две до четири, най-често две леви и една дясна. Тези съдове се отклоняват от предната периферия на гръдната аорта на нивото на третата междуребрена артерия и по хода на бронхите отиват към хилума на белите дробове. Бронхиалните артерии доставят кръв на бронхите, белодробната тъкан и перибронхиалните лимфни възли, които придружават бронхите в голям брой. В допълнение, белодробната тъкан се подхранва от обогатената с кислород кръв на системата източник на vv. pulmonales. В бронхиолите и алвеолите има най-тънките анастомози между аа системата. bronchiales и vv. pulmonales, в допълнение, белият дроб съдържа дебелостенни съдове, наречени vasa derivatoria, които са анастомотични съдове като артериоли и голям диаметър, разположени между системите от клонове aa. pulmonales et a. бронхиални. В експеримента, при инжектиране на суспензия от мастило аа. bronchiales, излива се през кръстосаните главни клони a. pulmonalis, а при инжектиране в лумена на последното мастило се излива през aa. бронхиални. В клиниката, както при бронхиектазии, така и при рак на белия дроб, където в някои случаи лигиране на a. pulmonalis, белият дроб се свива, но гангрената му, като правило, не се случва. В условия на патология се образуват обширни сраствания между висцералната и париеталната плевра, а в срастванията към белия дроб има много кръгови артериални пътища от vasa vasorum aortae descendentis, aa. intercostales, aa. phrenici inferiores, aa. mammariae internae, a. подклавия, аа. pericardiacophrenicae.

По този начин белият дроб има кръгово кръвообращение при патологични състояния, както поради собствените си съдове, така и всички париетални съдове, които хранят париеталната плевра, поради което се образуват сраствания при патологични състояния с висцералната плевра и белодробната тъкан.

Втората група съдове е свързана с дихателната функция. Това включва белодробната артерия a. pulmonalis, простиращ се от дясната камера и образуващ ствол с дължина 3–4 см. Белодробната артерия е разделена на десен и ляв клон, ramus dexter ramus sinister, всеки от които от своя страна е разделен на лобарни клони. Белодробните артерии пренасят венозна кръв от сърцето към белите дробове. Изтичането на артериална кръв от капилярната мрежа се осъществява през белодробните вени, vv. pulmonales, които в портите на белите дробове покриват бронха отпред.

Изтичането на венозна кръв от белодробната тъкан се осъществява през предните бронхиални вени, vv. bronchiales anteriores, в системата от безименни вени, vv. anonymae, и по протежение на задните бронхиални вени, vv. bronchiales posteriores в несдвоената вена.

Лимфен дренаж. Лимфните съдове на белите дробове, vasa lymphatica pulmonum, се делят на повърхностни и дълбоки. Повърхностните съдове образуват гъста мрежа под висцералната плевра. Дълбоките лимфни съдове следват от алвеолите и придружават клоните на белодробните вени. По протежение на началните клонове на белодробните вени те образуват множество белодробни лимфни възли, 1-di pulmonales. Освен това, след бронхите, те образуват много бронхиални лимфни възли, 1-di bronchiales. Преминавайки през корена на белия дроб, лимфните съдове се изливат в системата от бронхопулмонални лимфни възли, 1-di bronchopulmonales, които представляват първата бариера по пътя на лимфата от белия дроб. Отгоре лимфните съдове навлизат в долните трахеобронхиални лимфни възли, 1-di tracheobronchiales inferiores, след това, след това, лимфата преминава през горните десни и леви трахеобронхиални лимфни възли, 1-di tracheobronchiales, dextri et sinistri. Отгоре лимфните съдове преминават последната бариера - десните и левите трахеални лимфни възли, 1-di tracheales, dextri et sinistri. Оттук лимфата вече напуска гръдната кухина и се влива в дълбоките долни шийни лимфни възли, 1-di cervicles profundi inferiores s. supraclaviculares (Sukennikov, 1903).

Оперативни достъпи

A. Достъп до различни части на белите дробове по време на торакопластика

1. Фридрих-Брауер разрез за пълна екстраплеврална торакопластика; минава от спинозния израстък на II торакален прешлен надолу по линията паравертебралис по дългите мускули на гърба до IX торакален прешлен, след което се извива отпред по дъгообразен начин, пресичайки аксиларните линии.

2. Достъп за предна горна торакопластика по N. V. Antelava; правят се два разреза: първият е в супраклавикуларната ямка успоредно на ключицата, последван от френо-алкохолизация, скалнотомия и ухапване на трите горни ребра в прешленната област; вторият разрез (след 10-12 дни) е дъгообразен от предния ръб на аксиларната ямка по задния ръб на големия гръден мускул, огъвайки се около млечната жлеза (пълно отстраняване на горните три ребра и отстраняване на гръдната част на IV, V и VI ребра за 6–8 cm).

3. Достъпът до върха на белия дроб по Coffey-Antelava се осъществява през супраклавикуларната ямка. Разрезът се прави по ъглополовящата на ъгъла между ключицата и стерноклеидомастовидния мускул. След кръстосване между лигатури v. transversa scapulae, v. jugularis externa, v. transversa colli раздвижват мастната тъкан с лимфни възли, придвижват се нагоре a. transversa colli и надолу a. transversa scapulae и произвеждат френикоалкохолизация, скалнотомия, резекция на трите горни ребра и екстрафасциална апколиза, т.е. освобождаване на купола на плеврата от сраствания. Задачата на операцията е да предизвика колапс и обездвижване на апикалните каверни.

4. Достъпът за субскапуларна паравертебрална субпериостална торакопластика по Брауер осигурява два разреза: първият разрез е от II торакален прешлен надолу паравертебрално, а вторият разрез е успореден на ръба на гръдната кост, също във вертикална посока. Операцията се извършва на два етапа. Първият момент: резекция на II-V ребра и вторият момент - резекция на 1-во ребро с разрез по трапецовидния мускул (извършен 2 седмици след първата операция).

5. Достъпът за задна горна торакопластика се осъществява чрез разрез, направен вертикално в средата на разстоянието между спинозните израстъци и гръбначния ръб на лопатката от нивото на гръбначния й стълб и дъговидно увит под ъгъл на лопатката отпред спрямо задна аксиларна линия. В същото време трапецовидният мускул се пресича частично, а по-дълбоко - ромбоидните мускули и широкият мускул на гърба (най-често се отстраняват горните седем ребра; размерът на отстранените области се увеличава постепенно, вървяйки отгоре надолу, като се започне от 5 до 16 см).

Б. Достъп до корена на белия дроб

1. Достъпът до горната лобарна вена по LK Bogush с цел лигиране се осъществява чрез напречен разрез с дължина 9–11 cm от средата на гръдната кост над III ребро вдясно (за десния бял дроб) и над II ребро отляво (за левия бял дроб); големият гръден мускул се раздалечава по протежение на влакната.

2. Достъпът за лигиране на белодробната артерия по Бакулев-Углов се извършва чрез същите разрези, както в предишния случай. Лигирането на главните клонове на белодробната артерия се извършва с бронхиектазии като предварителен етап преди операцията на пулмонектомия и като самостоятелна операция.

Б. Достъпи за лобектомия и пулмонектомия

Понастоящем се използват два достъпа за отстраняване на белия дроб или неговия лоб – заднолатерален и преднолатерален. Повечето хирурзи предпочитат задностраничния разрез, тъй като позволява по-лесен достъп до органа. Някои хирурзи използват преднолатерален достъп, въз основа на факта, че анатомичните елементи на корена на белия дроб с този достъп са по-добре изложени отпред.

1. Заднолатералният достъп по N. V. Antelava се осъществява чрез напречен разрез по VI ребро. Последният се отстранява навсякъде. В допълнение, малки участъци от V и VII ребра се резецират близо до гръбначния стълб, за да се раздалечат и да се създаде широк достъп до органа. Париеталната плевра също се отваря по протежение на VI ребро.

2. Преднолатералният достъп по A.N. Bakulev се осъществява чрез ъглов разрез, водещ от стерноклавикуларната става надолу парастернално, след това под ъгъл навън под млечната жлеза до задната аксиларна линия. Кръстосване на меките тъкани и резекция на III и IV ребра. Мускулното клапи се обръща навън, след което се отваря париеталната плевра.

ПЕРИКАРД.

Сред трите затворени серозни торбички на целомичната телесна кухина е сърдечната торбичка или перикарда, перикарда. В основата на сърцето тази торбичка се увива около сърцето и се превръща в епикард, епикард, мембрана, прикрепена към сърдечния мускул. Между тези два листа е затворена кухината на сърдечната торбичка, cavum pericardii, която винаги съдържа малко количество течност, която навлажнява вътрешните повърхности на серозните листове на сърдечната торбичка (фиг. 95). По този начин перикардът е париеталният лист на сърдечната торбичка, а епикардът е спланхничният. Течността в кухината на сърдечната торбичка се нарича перикардна течност, liquor pericardii. При патологични състояния (с туберкулоза, ревматизъм, стрептостафилококова инфекция, с пневмококова инфекция или в резултат на нараняване) количеството течност под формата на ексудат се увеличава значително и варира от 0,25 до 3 литра (Ю. Ю. Джанелидзе).

При голямо натрупване на течност възникват сериозни нарушения на цикъла на сърдечните контракции, тъй като диастолата на сърцето е трудна.

Кухината на сърдечната торбичка има конична форма. Основата на този конус, неговата диафрагмална повърхност, избледнява диафрагмата, се намира отдолу и е прикрепена към сухожилийната част на диафрагмата. Върхът, постепенно стесняващ се нагоре, заобикаля началната част на аортата.

Има следните части от чантата на сърцето.

1) Pars sternocostalis pericardii - гръднокосталната част на сърдечната торба - е насочена напред и в непосредствена близост до долната част на гръдната кост, както и към вътрешните части на четвъртото и петото междуребрие.

2) Partes mediastinales pericardii dextra et sinistra - дясната и лявата медиастинална част на сърдечната торбичка - са разположени отстрани на сърцето и граничат с медиастиналните части на плеврата. Диафрагмалните нерви лежат върху тези участъци на перикарда, nn. phrenici и перикардно-гръдните съдове, vasa pericardiacophrenica.

3) Pars vertebralis pericardii - гръбначната част на сърдечната торбичка - е насочена обратно към гръбначния стълб. Задната повърхност на прешленната сърдечна торбичка е границата между предния и задния медиастинум. Той е в непосредствена близост до хранопровода, несдвоената вена, гръдния канал и гръдната аорта. Хранопроводът, докосващ прешленната част на сърдечната торбичка, оставя отпечатъци по повърхността му.

4) Pars diaphragmatica - коремната повърхност на сърдечната торбичка - е здраво прикрепена към центъра на сухожилието и частично към мускулната част на диафрагмата.

Париеталният лист на сърдечната торбичка в основата на сърцето в рамките на големите му съдове образува линия на прегъване и преминава в спланхничния, висцерален лист на сърдечната торбичка, епикарда. Този лист здраво прилепва към сърдечния мускул. Началните участъци на възходящата аорта и белодробната артерия са покрити с висцерален лист на перикарда и излизат в кухината на сърдечната торбичка. Това е от голямо практическо значение, тъй като в момента с дифузни гнойни лезии на белия дроб, с бронхиектазии, главният клон на белодробната артерия е лигиран. Въз основа на описаните анатомични условия, такова лигиране може да се извърши както интраперикардиално, така и екстраперикардиално. В първия случай се завързва проксималния сегмент на съда, във втория - дисталния.

Понастоящем лигирането на главния клон на белодробната артерия се извършва като предварителна стъпка преди операцията по пулмонектомия или като самостоятелна операция, след която често не е необходимо отстраняване на белия дроб.

На местата на прегъване на един лист към друг се образуват добре очертани вдлъбнатини - еверсия. Има четири еверсии: предно-задна, задна горна, предно-долна и задна долна.

При патологични състояния натрупванията на течности поради гравитацията се появяват в долната еверсия на сърдечната торбичка.

Pars sternocostalis pars diaphragmatica pericardii е от най-голямо практическо значение сред описаните пет участъка на сърдечната торбичка, тъй като през тези участъци на торбичката се правят пункции за отстраняване на патологичен излив.

Сърдечната торбичка е укрепена в своето положение: 1) Диафрагмалната повърхност на сърдечната торбичка е здраво слята със сухожилната част на диафрагмата. Тук се образува така нареченото легло на сърцето.

2) Сърдечната торбичка в горната част е прикрепена към аортата, белодробната артерия и горната празна вена.

3) Специален лигаментен апарат участва в укрепването на торбата:

а) lig. sternocardiacum superius - горен стернокардиален лигамент - простира се от дръжката на гръдната кост до сърдечната торбичка;

б) lig. sternocardiacus inferius - долният стернокардиален лигамент - се простира между задната повърхност на мечевидния израстък и предната повърхност на сърдечната торбичка.

Кръвоснабдяване. Кръвоснабдяването на сърдечната торбичка се осъществява от следните съдове.

1. A. pericardiacophrenica - перикардно-диафрагмална артерия - е клон на a. mammaria interna, придружава n. phrenicus и клонове в сърдечната торбичка и диафрагмата, снабдяващи кръвта към нейната странична и предна страна.

2. Rami pericardiaci - перикардни разклонения - се отклоняват директно от гръдната аорта и доставят кръв към задната стена на сърдечната торбичка.

Венозният отток се осъществява през перикардните вени, vv. pericardiacae, директно в системата на горната куха вена.

Инервация. Инервацията на сърдечната торбичка се осъществява от клонове от блуждаещия и диафрагмалния нерв, както и от симпатиковите клони, излизащи от сърдечните сплитове.

Лимфен дренаж. Изтичането на лимфа от сърдечната торбичка се осъществява главно в две посоки: напред - към гръдните лимфни възли 1-di стернали, както и към предните медиастинални лимфни възли, 1-di mediastinales anteriores и обратно - към задните медиастинални лимфни възли 1-di mediastinales posteriores.

1) L-di sternales - гръдните лимфни възли - разположени отстрани на гръдната кост по протежение на vasa mammaria interna.

В тях се вливат лимфните съдове, идващи от млечната жлеза, предния перикард и от междуребрените пространства.

2) L-di mediastinales anteriores - предни медиастинални лимфни възли - лежат на предната повърхност на аортната дъга. Оттук лимфата преминава през vasa lymphatica mediastinalia anteriora до truncus mammarius от двете страни.

3) L-di phrenici anteriores - предни диафрагмални лимфни възли - под това име се разграничават предните медиастинални лимфни възли, които лежат върху диафрагмата на нивото на мечовидния израстък.

4) L-di mediastinales posteriores - задни медиастинални лимфни възли - се разделят на горни, лежащи върху хранопровода и трахеята, и долни - наддиафрагмални, разположени в задната част на диафрагмата над горната й повърхност. Тук изтича и лимфа от задната стена на перикарда.

Лимфните съдове от първите три групи - стернална, предна медиастинална и предна диафрагмална - се вливат по truncus mammarius отляво в ductus thoracicus, а отдясно в ductus lymphaticus dexter.

Лимфните съдове от задните медиастинални възли се вливат в truncus bronchomediastinalis, през който лимфата достига гръдния канал отляво, а десния лимфен канал отдясно.

Пункции

От многото предложени методи за пункция на перикарда за отстраняване на течността от кухината на сърдечната торбичка, следните са най-добрите.

1) Метод на Марфан – пункцията се прави под остър ъгъл в горната част на мечовидния израстък. В този случай иглата прониква през долната повърхност на перикарда. Плевралните листове не се пробиват с този метод. Няма опасност от нараняване на сърцето с игла, тъй като при значителен излив сърцето „изплува“ нагоре.

2) Метод на Larrey – прави се пункция в ъгъла между мечовидния израстък и седмия реберен хрущял. Както в предишния случай, иглата тук прониква през долната повърхност на перикарда.

Останалите методи са опасни поради възможността за нараняване на особено чувствителни рефлексогенни зони на перикарда, като: метод на Шапошников - пункция вдясно в ръба на гръдната кост в третото междуребрие, AG Войнич-Сяноженцки - вдясно в пето или шесто междуребрие, Н. И. Пирогов - в четвърто междуребрие вляво и др. не трябва да се препоръчва.

ТОПОГРАФИЯ НА СЪРЦЕТО.

Кръвоносната система включва сърцето, кръвоносните съдове и доста сложен нервен апарат, който регулира всички дейности на сърдечно-съдовата система.

Сърцето е основният двигател на кръвообращението, чиято задача е да изпомпва кръвта през съдовете. От голямо помощно значение са артериалните и венозните съдове от мускулен тип, като техните активни контракции допринасят за по-нататъшното движение на кръвта през съдовете. В този аспект цялата съдова система се разглежда от много автори като „периферно сърце”.

Морфологично и функционално сърцето е разделено на две половини: дясната - венозно сърце и лявата - артериалното сърце.

холотопия. Сърцето в по-голямата си част се намира в лявата половина на гръдния кош в предния медиастинум. Отстрани е ограничен от листове на медиастиналната плевра. Само приблизително 1/3 от сърцето е разположено вдясно от средната линия и навлиза в дясната половина на гръдния кош.

Формуляр. Сърцето в своята форма се приближава до сплескан конус. Той разграничава основата на сърцето, основа cordis, заоблена надолу част - върха на сърцето, apex cordis и две повърхности: долната, съседна на диафрагмата, диафрагмалната повърхност, избледнява диафрагмата и предната горна, разположена зад гръдната кост и ребрата, стернокосталната повърхност, избледнява sternocostalis.

Предсърдията са отделени от вентрикулите отвън с напречно вървящ венечен жлеб, sulcus coronarius, в който се намира едноименният венозен синус sinus coronarius cordis. Предният надлъжен жлеб, sulcus longitudinalis anterior, разделя лявата камера от дясната. Отзад е съответният заден жлеб, sulcus longitudinalis posterior.

Морфологични вариации. Нормално функциониращото сърце, в зависимост от неговия размер, има четири варианта на формата:

1. Широко и късо сърце, при което напречният размер е по-голям от дължината.

2. Тясно и дълго сърце, чиято дължина е по-голяма от диаметъра му.

3. Капково сърце – дължината на сърцето е много по-голяма от диаметъра му.

4. Обичайната форма на сърцето, при която дължината се доближава до напречния размер.

Размери. Дължината на сърцето от основата до върха му е 12–13 см. Диаметърът достига 9–10 см. Предно-задният размер е 6–7 см.

Тегло. Теглото на сърцето при новородени е 23-27 г. При възрастни сърцето тежи средно: при мъжете - 297 г, при жените 220 г (на възраст от 20 до 30 години).

позиция. Сърцето е разположено зад долната половина на гръдната кост в долното междуплеврално поле, област interpleurica inferior.

В тази област, както вече беше споменато, се образува триъгълно пространство с различни размери, което не е покрито от плеврата и е известно като безопасния триъгълник на Войнич-Сяножентски.

Трябва да се подчертае, че положението на сърцето се променя в зависимост от положението на тялото, дихателните движения, фазите на сърдечната дейност и възрастта. Когато тялото е разположено от лявата страна, сърцето се измества наляво, докато върховият удар се движи навън. При навеждане напред сърцето е по-близо до гръдната стена.

Зад горната половина на гръдната кост се намират големите съдове на сърцето.

вариации на позицията. Въз основа на рентгенови изследвания са доказани три основни вариации в позицията на сърцето: вертикална, хоризонтална и наклонена или диагонална. Тези вариации на позицията са свързани с конституционните особености на организма. При лица с широко тяло по-често се наблюдава хоризонтално положение на сърцето, при тесни лица сърцето заема вертикално положение. При лица с междинна конституция сърцето е разположено в наклонена посока.

проекция на сърцето. Сърцето се проектира върху предната гръдна стена, както следва: горната граница минава по протежение на хрущялите на III ребра. Долната граница минава малко наклонено от мястото на закрепване на хрущяла на V ребро през основата на мечовидния израстък до петото междуребрие от лявата страна.

Дясната граница, минаваща отгоре надолу, започва под горния ръб на третото ребро на 1,5-2 см навън от ръба на гръдната кост, след което продължава с малко изпъкнала линия до точката на закрепване на хрущяла на дясното пето ребро към гръдната кост.

Лявата граница минава като изпъкнала външна линия в горната част на 3–3,5 см навън от ръба на гръдната кост и в долната част на 1,5 см медиално от средноключичната линия.

Върховият ритъм на сърцето се усеща в петото ляво междуребрие.

Проекция на сърдечните отвори. 1) Ostium venosum sinistrum - левият венозен отвор - се намира вляво в третото междуребрие близо до гръдната кост Работата на двустволната клапа се чува на върха на сърцето.

2) Ostium venosum dextrum - десният венозен отвор - се проектира косо зад долната трета на тялото на гръдната кост. Звукът от удара на трикуспидалната клапа се чува в четвъртото междуребрие вдясно на ръба на гръдната кост.

3) Ostium arteriosum sinistrum - левият артериален или аортен отвор - лежи зад гръдната кост на нивото на хрущяла на III ребро. Аортните звуци се чуват във второто междуребрие вдясно на ръба на гръдната кост.

4) Ostium arteriosum dextrum - десният артериален отвор или отвор на белодробната артерия - също се намира на нивото на хрущяла на III ребро, но вляво - в левия ръб на гръдната кост. Във второто интеркостално пространство вляво на ръба на гръдната кост се чуват тонове от хлопането на полулунните клапи на белодробната артерия.

Сърцето е укрепено в позицията си. 1. Поддържа се отдолу от диафрагмата – това се наблюдава по-специално при т. нар. легнало сърце.

2. Сърцето е „окачено” върху големите си съдове – аортата, белодробната артерия и горната празна вена. Тази точка е от първостепенно значение при така нареченото висящо сърце.

3. Равномерният натиск върху сърцето от страната на белите дробове е от значение, поради което сърцето е леко притиснато отстрани, което до известна степен му пречи да се спусне надолу.

Скелетотопия. Сърцето се намира зад гръдната кост и се простира от 2-ро до 6-то ребро. Някои от анатомичните му образувания имат следната скелетотопия.

1) Auricula dextra - дясното ухо - се намира зад второто, междуребрие вдясно, близо до самата гръдна кост.

2) Atrium dextrum - дясното предсърдие - се намира вдясно от linea mediana anterior между третия и петия реберен хрущял, докато 1/3 от него лежи зад гръдната кост и 2/3 зад десния реберен хрущял.

3) Ventriculus dexter - дясната камера - лежи между третия реберен хрущял и мечовидния израстък, като дясната 1/3 от него лежи зад гръдната кост, а лявата 2/3 зад левите крайбрежни хрущяли.

4) Auricula sinistra - лявото ухо - се намира зад третия ляв реберен хрущял близо до самата гръдна кост.

5) Atrium sinistrum ляво предсърдие - насочено назад, защо не се проектира върху предната гръдна стена. Нивото на лявото предсърдие съответства на втория ребрен хрущял и второто междуребрие вляво.

Ориз. 94. Органигръден кошкухини.

едно -. v. анонимна синстра; 2-а. carotis communis sinistra; 3-n. вагус; 4-v. подклавия; 5 - перикард; 6 - кор; 7 - диафрагма.

6) Ventriculus sinister - лявата камера - под формата на тясна ивица се проектира върху предната гръдна стена навън. гръдната кост от второто междуребрие до хрущяла на IV ребро вляво.

Синтопия на сърцето. Сърцето е в следната връзка с околните органи (фиг. 94, 95).

Отпред – покрита е в различна степен от листове на медиастиналната плевра.

Най-често външните участъци на сърцето от двете страни са покрити от белите дробове, които запълват предните реберно-средни синуси. Поради това при нараняване на предната част на най-външните части на сърцето може да се увреди и белодробният паренхим. Ако раната съответства на ръба на гръдната кост, обикновено се уврежда плеврата, което води до развитие на пневмоторакс. И накрая, ако нараняването отговаря на триъгълника на безопасността, то не е придружено от пневмоторакс.

Ориз. 95. Органигръден кошкухини.

1-а. carotis communis dextra; 2-v. jugularis interims; 3-v. jugularis externus; 4 - възходяща аорта; 5 – а. pulmonalis; 6-v. cava superior; 7-кор.

По този начин е възможно да се разграничат три надлъжни зони отстрани на linea sternalis - външната, в която са наранени плеврата, белите дробове и сърцето, средната, където са наранени плеврата и сърцето, и вътрешната, където едното сърце е наранено.

Отзад, според местоположението на гръбначния стълб, органите на задния медиастинум са в съседство със сърцето: хранопровода с блуждаещи нерви, гръдната аорта, отдясно - несдвоената вена, отляво - полунесдвоената вена и в нечифтения аортен жлеб, sulcus azygoaortalis, - гръдния канал, ductus thoracicus.

Отстрани към сърцето са париеталните листове на медиастиналната плевра, а зад тях са белите дробове, покрити с висцералната плевра.

Отгоре големи съдове влизат или излизат от сърцето. В предния отдел тимусната жлеза, glandula thymus, също е в непосредствена близост до нея, при възрастни - нейните останки.

Ориз. 96. Органи на гръдната кухина.

1-n. вагус; 2-n. френикус; 3-а. каротис; 4-n. ларингеус долен; S-v. анонимна синстра; в – arcus aortae; 1 - плевра; 8 - перикард; 9-v. анонимна декстра; 10 - ключица; 11 - n, вагус.

По-долу сърцето е разположено на предния лист на центъра на сухожилието на диафрагмата folium anterius diaphragmatis (фиг. 96).

Кръвоснабдяване. Системата от коронарни артерии и венозни съдове на сърцето образуват третия кръг на кръвообращението при хората.

Поради почти пълната липса на анастомози с съдовете на големия и малкия кръг на кръвообращението, артериосклеротичните промени в съдовете на сърцето, например свързани с възрастта, водят до много упорито и често необратимо недохранване на сърдечния мускул.

Има следните съдове на сърцето:

1. A. coronaria cordis dextra - дясната коронарна артерия на сърцето - започва от съответния десен аортен синус, sinus aortae (Valsalvae), лежи в жлеба между артериалния конус, conus arteriosus и дясното ухо. Артерията върви в кръгова посока, лежаща между дясното предсърдие и дясната камера. По пътя си той се среща и анастомозира с главния ствол на лявата коронарна артерия.

На задната повърхност на сърцето задният низходящ клон, ramus descendens posterior, се отклонява от дясната коронарна артерия, която лежи в задния надлъжен жлеб, sulcus longitudinalis posterior.

Ориз. 97. Клонове на коронарните артерии. Кораби от всички порядки с изключение на

капиляри.

2. A. coronaria cordis sinistra - лявата коронарна артерия на сърцето - произхожда от левия аортен синус между белодробната артерия и лявото ухо и скоро се разделя на двата си крайни клона: ramus circumflexus - околният клон - отива в атриовентрикуларния жлеб и анастомози с дясната коронарна артерия на сърцето; ramus descendens anterior - преден низходящ клон - лежи в предния надлъжен жлеб, sulcus longitudinalis anterior.

Тежката клинична картина, протичаща с увреждане на съдовете от третия кръг на кръвообращението, поставя задачата на съвременната хирургия да създаде условия за развитие на кръгови съдови пътища от системата на системното кръвообращение. Предварителни експериментални изследвания върху животни в тази посока със зашиване на големия оментум към епикарда (оментопексия) с прилагане на фенестрирани разрези върху перикарда (фенестрия на перикарда) позволяват да очакваме по-нататъшни благоприятни резултати от тези интервенции, които се извършват в момента. учи в клиники (Б. В. Огнев, 1952).

Венозен изтичане от сърцето се осъществява през малки вени в голяма вена на сърцето, v. magna cordis, която, разширявайки се, се превръща в голям съд - коронарния синус на сърцето, sinus coronarius cordis; последният се отваря в дясното предсърдие.

Ориз. 98. Съдове на перикарда.

Обиколни съдове от третия кръг на кръвообращението. Съставът на третия кръг на кръвообращението включва аа. coronariae, dextra et sinistra и в някои случаи a. coronaria tertia (фиг. 97 и 98).

При блокада на една от тези артерии, както в експериментални условия, така и в клиниката, смъртта настъпва много бързо от исхемия на голяма част от сърдечния мускул. При изключване на отделни клонове aa. coronariae е особено опасно пълното изключване на целия rami descendentis a. coronariae cordis sinistri, rami circumflexus aa. coronariae cordis sinistri et rami descendentis posterioris a. coronariae cordis dextri.

Изключването на всяка от тези артерии напълно води до недохранване на проводимите пътища на сърцето - снопа на His, Aschoff-Tavar и Kiss-Flak възли. Изключването на клонове от втори ред не винаги води до смърт, което зависи от зоната на спиране, а изключванията на клонове от трети ред са по-малко опасни. След всеки инфаркт на сърцето, независимо от редовите клонове, ако не настъпи смърт, винаги постепенно се образуват аневризми на сърцето в зоната на изключване на съда. В този участък перикардът често прилепва към епикарда и сърцето получава допълнително хранене от съдовете на перикарда (aa. pericardiacophrenicae - клон на aa. mammariae internae). Vasa vasorum aortae descendentis, vasa vasorum aa също участват в кръговото кръвообращение на сърцето. coronariae cordis et vasa vasorum vv. cavae inferioris et superioris.

Лимфен дренаж. Лимфните съдове на сърцето се делят на повърхностни и дълбоки. Първите лежат под епикарда, вторите са в дебелината на миокарда.

Лимфните потоци следват хода на коронарните артерии отдолу нагоре и отиват до първата бариера - сърдечните лимфни възли, l-di cardiaci, разположени на предната или страничните повърхности на възходящата аорта. Оттук лимфата през предните медиастинални съдове, vasa mediastinalia anteriora, навлиза в truncus mammarius от двете страни.

Инервация. Разграничаване на екстракардиална и интракардиална инервация. Първият включва доставката на парасимпатикови влакна на блуждаещия нерв, както и симпатикови клони от сърдечните нерви от системата на граничния симпатиков ствол; към втория - специални невронодални устройства.

Парасимпатикова инервация:

1) Kami cardiaci superiores - горните сърдечни клони - се отклоняват от цервикалната част на блуждаещия нерв и отиват към сърцето.

2) Kami cardiaci inferiores - долните сърдечни клони - се отклоняват от блуждаещия нерв над бифуркацията на трахеята.

3) N. depressor - излиза от блуждаещия нерв и навлиза в сърцето, чиято дейност се забавя.

4) "укрепващ" нерв на Павлов - увеличава силата на сърдечните контракции.

Симпатикова инервация:

1. N. cardiacus superior - горния сърдечен нерв - се отклонява от долния полюс на ganglion cervicale superius, по пътя си анастомозира с клоните на блуждаещия нерв, горния ларингеален и възвратния нерв и навлиза в сърдечния плексус отдолу.

2. N. cardiacus medius - средният сърдечен нерв - се отклонява от ganglion cervicale media - и също навлиза в сърдечния сплит.

3. N. cardiacus inferior - долният сърдечен нерв - се отклонява от долния цервикален, ganglion cervicale inferius, или от звездообразния възел, ganglion stellatum, а зад подключичната артерия се спуска надолу - към сърдечния сплит.

Влакната на симпатиковия и блуждаещия нерв в областта на сърцето участват в образуването на шест нервни сърдечни плексуса.

1) и 2) Plexus cardiacus anterior (dexter et sinister) - преден сърдечен сплит (дясно и ляв) - разположен върху големи съдове и предни участъци на вентрикулите на сърцето.

3) и 4) Plexus cardiacus posterior (dexter et sinister) - задният сърдечен сплит (вдясно и вляво) - лежи предимно на задната повърхност на вентрикулите.

5) и 6) Plexus atriorum (dexter et sinister) - предсърден сплит (вдясно и отляво) - разположен в предсърдието.

Интракардиалният нервно-мускулен апарат определя "автономията" на сърцето. Тези сложни апарати включват Kiss-Flak, Aschoff-Tavar и His сноп, които са описани подробно в ръководствата по физиология.

Оперативни достъпи

1. Езиков разрез на Джанелидзе - извършва се дъгообразно по второто междуребрие, започвайки от средноключичната линия, след това следва надолу по средата на гръдната кост и отново завива наляво на нивото на VI ляво ребро и по него достига до предна аксиларна линия. След това III, IV, V и VI ребра се резецират заедно с периоста, лявата преходна плеврална гънка се премества внимателно наляво (и ако дясната преходна гънка е насложена върху нея, тогава последната се премества надясно) , след което се оголи перикардът. Достъпът е екстраплеврален.

Ориз. 99. Достъп до сърцето.

1А - Езиков участък на Джанелидзе; 1B - разрез на гънката на Кохер; 2A - Трансстерналният подход на Ren. 2B - Т-образна секция на Lefort.

2. Т-образен трансплеврален достъп на Lefort – използва се при нараняване на сърцето с увреждане на плеврата с наличие на пневмоторакс. Прави се разрез в средата на гръдната кост от нивото на II ребро надолу до основата на мечовидния израстък. Прави се втори разрез по четвъртото междуребрие от посочения разрез до средноключичната линия вляво. След това крайбрежните хрущяли се пресичат косо при закрепването им към гръдната кост. След това с тъпи куки ребрата се раздалечават (две - нагоре и две - надолу) и сърдечната риза се излага.

3. Разрез на гънката на Кохер - извършва се по ІІІ ребро вляво хоризонтално до десния ръб на гръдната кост, след това по десния ръб на гръдната кост вертикално надолу и по-нататък наляво по ръба на ребрената дъга. След това хрущялите на III, IV, V и VI ребра се пресичат косо в самата гръдна кост, а ребрата се счупват и се обръщат под формата на клапа навън. Освен това преходните плеврални гънки се избутват настрани и се излага „безопасният триъгълник“.

4. Трансстернален достъп на Ren – осъществява се в средата на гръдната кост от нивото на II ребро надолу на 1-2 см под мечовидния израстък. Гръдната кост е разчленена надлъжно по средната линия, а на ниво II ребрата са кръстосани напречно. Краищата на гръдната кост се раздалечават и се създава обширен и удобен достъп до сърцето. Преходните плеврални гънки се раздалечават, след което се излага перикардът.

ТОПОГРАФИЯ НА МЕДИАСТИНУМА

Пространството, затворено между вътрешните повърхности на белите дробове с покриващата ги плеврата, се нарича медиастинум, медиастинум. Общият медиастинум, mediastinum commune, условна фронтална равнина, минаваща през корените на белия дроб (по трахеята и бронхите), е разделена на две секции: преден медиастинум, медиастинум преден и заден медиастинум, медиастинум заден.

Предният медиастинум е с по-голям размер и заема приблизително 2/3 от дължината на общия медиастинум.

Предният медиастинум се разделя на преден горен и преден долен медиастинум.

Задният медиастинум се разделя по подобен начин на заден горен и заден долен медиастинум.

Преден медиастинум

Предният медиастинум съдържа тимусната жлеза, сърцето с съдове и гръдните нерви и съдове.

Тимус. Гушата или тимусната жлеза glandula thymus, се намира в горното интерплеврално или гуша поле, area interpleurica superior s. thymica, зад дръжката на гръдната кост. То достига пълно развитие при дете на 2-3 години, а след това "претърпява процес на обратно развитие. В разцвета си достига големи размери и обхваща не само органите на предния медиастинум, но и белите дробове. В деца, има розов цвят, при възрастни жлезистата тъкан претърпява мастна дегенерация и придобива жълтеникав цвят. Често претърпява злокачествена дегенерация (тимом), поради което е обект на хирургични интервенции.

Отгоре на известно разстояние от тимусната жлеза е щитовидната жлеза; отдолу - предната горна повърхност на сърдечната торбичка; отстрани граничи с медиастиналната плевра.

В обиколката на жлезата в дебелината на мастната тъкан, повече отпред, има предни медиастинални лимфни възли, l-di mediastinales anteriores, в количество 10–12. Тези лимфни възли често, по време на патологични процеси, се увеличават значително по размер и притискат по-дълбоките вени. Получените значителни нарушения на кръвообращението в тези случаи изискват хирургическа интервенция.

При хиперфункция на тимусната жлеза в детска възраст възниква специално патологично състояние - status thymicolymphaticus.

Възходяща аорта. Aorta ascendens произхожда от лявата камера на сърцето на нивото на третото междуребрие. Той се намира зад гръдната кост и по размер е само малко по-нисък от него по ширина. Дължината му е 5–6 см. На нивото на втората дясна стернокостална артикулация се обръща наляво и назад, преминавайки в аортната дъга, arcus aortae.

От трите големи съда на основата на сърцето, възходящата аорта е вторият съд по ред: вдясно от него лежи v. cava superior и отляво - a. pulmonalis.

Така възходящата аорта лежи в средата между тези два съда.

Аортна дъга. Arcus aortae се хвърля отпред назад през корена на левия бял дроб, върху който сякаш „седи на кон“. Както бе споменато, несдвоена вена се хвърля отзад напред през корена на десния бял дроб.

Аортната дъга започва на нивото на втората стернокостална артикулация и образува изпъкнала нагоре дъга, чиято горна част съответства на центъра на дръжката на гръдната кост. Заобиколен е от следните образувания: лявата безименна вена, v. anonyma sinistra, напречен синус на сърцето, sinus transversus pericardii, бифуркация на белодробната артерия, ляв възвратен нерв n. recurrens зловещ и заличен ductus arteriosus, ductus arteriosus (Botalli).

Ориз. 101. Схема на разположението на боталия канал.

А - горна празна вена; B - боталиев канал: 1 - дясно ухо; 2 - аортна дъга; 3 - белодробна артерия; 4 - ляво ухо.

артериален канал. ductus arteriosus (Botalli), или ductus botalis, е анастомоза между аортната дъга и белодробната артерия, която е от голямо значение за маточната циркулация. При дете, до 3-6 месеца от живота, той обикновено става празен и се превръща в заличен артериален лигамент, lig. arteriosum (Botalli) (фиг. 101). Белодробна артерия. A. pulmonalis излиза от артериалния конус, conus arteriosus, на дясната камера. Намира се вляво от възходящата аорта. Началото му съответства на второто междуребрие вляво. Подобно на аортата, началният участък на белодробната артерия излиза в кухината на сърдечната торбичка. Това е от голямо практическо значение, тъй като позволява в случай на гнойни процеси в белите дробове, например с бронхиектазии, да се лигира главният клон на белодробната артерия през кухината на сърдечната торбичка. Сега такова лигиране често се извършва като предварителен етап преди пулмонектомия или като самостоятелна операция, тъй като след лигирането в повечето случаи настъпва подобрение и често изчезва необходимостта от втория етап на операцията - отстраняване на белия дроб (А. Н. Бакулев, Ф. Г. Углов ) .

Горна празна вена. V. cava superior се образува от сливането на две безименни вени на нивото на прикрепване на първия крайбрежен хрущял към гръдната кост. Представлява широк съд с дължина около 4–5 см. На нивото на третия ребрен хрущял се слива в дясното предсърдие. Долната му част стърчи в кухината на сърдечната торбичка.

Поради силното прикрепване към дясната медиастинална плевра, при нараняване на долната куха вена стените й не се срутват и това често води до въздушна емболия.

Долна празна вена. V. cava inferior перфорира диафрагмата, преминавайки през отвора на долната празна вена или четириъгълен отвор, foramen venae cavae inferioris s. quadrilaterum, и прониква в кухината на сърдечната торбичка. Тук може да се разгледа след повдигане на сърцето за върха му. Дължината на супрафреничната част на долната празна вена достига 2–3 см. Отгоре се влива в долната част на дясното предсърдие.

Белодробни вени. Vv. pulmonales, сред четири, излизат по две от портите на всеки бял дроб и отиват в лявото предсърдие, в което се вливат. Десните белодробни вени са по-дълги от левите. Почти по цялата си дължина белодробните вени излизат в кухината на сърдечната торбичка.

Напречен синус. Sinus transversus pericardii се намира в напречната посока между основата на сърцето и аортната дъга. Неговите граници: отпред - aorta ascendens и a. pulmonalis; отзад - v. cava superior; отгоре - arcus aortae; отдолу - основа cordis.

Напречният синус е от практическо значение при операции на сърцето при нараняване. По време на такива операции през напречния синус се вкарва марлева салфетка и, леко издърпвайки я, сърцето се извежда напред. Това донякъде смекчава кървенето от раната на сърцето и до известна степен го фиксира по време на зашиването.

Коремни нерви и съдове. N. phrenicus – излиза от цервикалния сплит, слиза по предната повърхност на предния скален мускул и прониква през горния торакален отвор в гръдната кухина. Тук десният и левият гръден нерв имат малко по-различна топография.

Десният гръден нерв, лежащ до a.pericardiacophrenica, преминава между дясната медиастинална плевра и външната повърхност на горната куха вена.

Левият торакален нерв, също придружен от a. pericardiacophrenica, прониква в гръдната кухина отпред на аортната дъга и лежи между плевралната сърдечна торбичка.

И двата нерва преминават отпред към корена на белия дроб, поради което принадлежат към органите на предния медиастинум.

Гръдните нерви, заедно с придружаващите ги съдове, са споени към страничната повърхност на сърдечната торбичка.

A. pericardiacophrenica - перикардна гръдна артерия - е клон на a. mammaria interna, както и мускулно-гръдната артерия, a. мускулофреника.

вродени сърдечни дефекти

Във връзка с разширяването на хирургичните интервенции върху сърцето е абсолютно необходимо да се познава топографската анатомия на този орган при вродени малформации, както и в случаи на увреждане на главните съдове, които излизат и се вливат в него.

По въпроса за аномалиите в местоположението на сърцето трябва да се отбележи, че в ембрионалния стадий сърцето се движи от шията към гръдния кош. В процеса на движение може да има различни варианти за местоположението на сърцето, както по отношение на нивото на гръбначните сегменти в предно-задната посока, така и по отношение на средната равнина на гръдния кош. Сърцето може да заема относително високо положение, а главните съдове, излизащи от него, както аортата, така и безименните вени, които се вливат в горната куха вена, могат да стоят на 1 или 2 см над incisura juguli sterni. Тези данни, установени понастоящем от М. М. Полякова, карат практическия хирург да бъде нащрек при трахеотомия и заболявания на щитовидната жлеза. При по-ниско разположение на сърцето тези кръвоносни съдове са разположени зад гръдната кост. По отношение на средната равнина тя може да бъде капкова, наклонена и напречна, както с обичайното си лявостранно положение, така и с рядка аномалия, когато сърцето е разположено повече от дясната страна със situs inversus partialis или totalis. Ектопия на сърцето – това са много редки варианти на местоположението му, в зависимост или от забавянето на движението му, или от изключително големия път на движение надолу – дори до нивото на пъпа на коремната стена. Ектопията на сърцето в някои случаи се комбинира с недоразвитие на гръдната кост, диафрагмата и предната коремна стена. Обикновено всички аномалии на един или друг орган се комбинират, като правило, с редица аномалии и други органи (BV Ognev). Надлъжен дефект на костната част на гръдната кост, неправилно наречен в литературата грабене на гръдната кост, се отнася до такива аномалии, когато два симетрично разположени надлъжни рудимента на този орган не се сливат в ембрионалния период. Такива случаи са описани и при възрастни (BV Ognev). Преместването на сърцето в коремната кухина се случва само при недоразвитие на вентралния или дорзалния миотом, от който се развива диафрагмата. Чрез дефекти в последните в такива случаи коремните органи се преместват в гръдната кухина, най-често стомаха, далака, напречното дебело черво, тънките черва и като рядкост дори бъбреците (Микулич). Преместването на сърцето в коремната кухина е изключително рядко, особено когато се намира в херниалния сак на пъпната херния.

Известно е едно наблюдение, когато е извършена операция на пъпна херния на дете и сърцето е в херниалния сак (Клиника по детска хирургия на Ивановския ДМИН). Очевидно детето е имало ембрионална чревна евентрация поради незавършения процес на сливане на десния и левия миотоми на предната коремна стена по нейната средна равнина.

По този начин сърцето по време на ектопия може да заема всяка позиция извън гръдния кош от долната част на шията, както и на всяко ниво на предната коремна стена в рамките на неговата празнина поради несливане на симетрични миотоми. Що се отнася до съдовете, доставящи кръв на сърдечния мускул, те (aa. coronariae cordis dextra et sinistra) се отклоняват от началния участък на аортата. Рядко има три коронарни артерии. Последният може да се отклони не само от аортата, но и от белодробната артерия, докато хипоксемията се появява в тази част на сърцето, която се храни от коронарната артерия, която се отклонява от белодробната артерия.

Вродените дупки в преградата на предсърдията и вентрикулите на сърцето са много чести. За 1000 трупа, според Е. Е. Николаева, дупка в предсърдната преграда е открита в 29,8% от случаите. Размерът на дупката варира от няколко милиметра до 2 см или повече. Формата на дупката е променлива. Понякога тя може да бъде затворена от функционираща клапа, която има сухожилие на хорда и специален за него папиларен предсърден мускул. Вродена дупка в стената на вентрикулите се среща при около 0,2% от хората (болест на Tolochinov-Roger). При липса на междупредсърдна и междукамерна преграда и двата атриовентрикуларни отвора се сливат в едно. При изследване на атриовентрикуларния клапен апарат се оказва, че разделянето му на би- и трикуспидални клапи е чисто условно (Шушински). Понякога клапанът изглежда като един пръстен, а понякога изглежда като множество клапани. Папиларните мускули могат да се простират в кухината на вентрикулите в един масив или всяка поотделно (BV Ognev). Дефект на предсърдната преграда със стесняване на двустволната клапа - болестта на Lutembaher - се характеризира с хипоплазия на лявата камера, която се обяснява с факта, че лявата камера получава много малко кръв, тъй като последната навлиза в дясното предсърдие през широк дефект на предсърдната преграда. В дясната половина на сърцето и в белодробната циркулация в такива случаи има излишък на кръв.

При вродени дефекти на междупредсърдната преграда със стесняване на трикуспидалната клапа, дясната камера на сърцето е в рудиментарно състояние или напълно липсва.

Стесняването на клапите на аортата или белодробната артерия е рядко. В аортата и трите клапи могат да бъдат монолитна куполообразна диафрагма, в центъра на която има дупка, стеснението на белодробната артерия обикновено се локализира близо до клапите.

При изследване на вариации на големи съдове, простиращи се от сърцето, трябва да се посочат аномалии в разположението на аортата, белодробната артерия и празната вена. Аортата може да бъде близо до дясната камера и дори извън нея. Белодробната артерия може да бъде разположена на върха на лявата камера, оставяйки кухината на последния. Аортата с белодробната артерия може да се отклони от всяка една камера. При тези аномалии в положението на главните съдове на сърцето, като правило, промяната в техните диаметри е свързана и със стесняване на тези съдове или пълното им затваряне. Горната празна вена може да бъде разположена едновременно в областта на лявото предсърдие. Такива случаи са описани във формата vv. cava superior дуплекс (D.N. Fedorov, A.I. Klaptsova).

Отклоняването на аортата от дясната камера с едновременно стесняване или атрезия на белодробната артерия, високо разположение на отвора в междукамерната преграда и хипертрофия на мускула на дясното сърце се нарича комбинирана аномалия "тетрада на Фало".

Болестта на Айзенменгер е вид тетралогия на Фало. В този случай аортата излиза от дясната камера, белодробната артерия е нормално развита, висок вентрикуларен септален дефект и хипертрофия на дясната камера.

В зависимост от местоположението на сърцето може да има различни варианти за местоположението на аортата, белодробната артерия, аортната дъга и изходящите клонове. Най-честите варианти се наблюдават при произхода на главните съдове от аортната дъга.

Според наблюденията на M. M. Polyakova, с дясното разположение на аортната дъга, тя се разпространява през десния бронх, докато може да се спуска по дясната страна на гръбначния стълб надолу и над диафрагмата се приближава до средната равнина. Дясностранното разположение на аортата често се комбинира със синус инверсус на органите на гръдния кош и коремната кухина. Аортната дъга може да премине зад хранопровода и след това, след като се обърне към лявата страна на гръбначния стълб, се спуска надолу, заемайки почти средна позиция на гръбначния стълб. При това подреждане на аортната дъга лявата обща каротидна артерия или подключична артерия, излизаща от нея, излиза от дясната половина на дъгата и пресича средната линия на гръбначния стълб пред трахеята или отзад на хранопровода. Безименната артерия в такива случаи може да липсва, тогава от аортната дъга излизат четири съда. Ако има изразена lig. arteriosum между атипично разположената аорта и белодробната артерия, трахеята и хранопровода са подложени на компресия. С напускането на дясната подклавиална артерия от лявата страна на аортната дъга (A. Ya. Kulinich), този съд може да отиде зад хранопровода, между хранопровода и трахеята или пред трахеята. След това отива към десния горен крайник. Компресия на трахеята и хранопровода може да се случи и при двойна аортна дъга, докато аортата се разклонява в началния си участък. Единият клон от него върви пред трахеята, а другият - отзад на хранопровода. Тези клони, насочени наляво, се съединяват отново. Предната дъга обикновено е по-тънка. Една от дъгите често е заличена и прилича на лигамент.

Протокът артериозус може да остане отворен. Според N. Ya. Galkin, ductus botalis при деца се открива отворен в 24,1%, на възраст до един месец от живота е отворен при всички деца; от 1 до 6 месеца е отворен в 39,7%, от 6 месеца до 1 година - в 8,9%, от 1 година до 10 години - в 2,7%. На труповете на деца, починали над 10 години, и на 250 трупа на възрастни, боталианският канал не е открит. Топографски ductus ductus при деца се намира в предния медиастинум, като при 92,2% от труповете се намира в цялата преходна гънка на перикардната торбичка и само при 7,1% само малка част от него, в непосредствена близост до белодробната артерия. , е затворен в перикардната торбичка. Левият блуждаещ нерв е в непосредствена близост до предната част на аортния дуктус артериозус, като на това ниво от него се разклонява рецидивиращият нерв. При 80,2% от труповете на Botall каналът е с цилиндрична форма, при 19,8% е конусовиден с основа върху белодробната артерия. Неговата аневризмална форма се среща в 7,7%. Топографски постоянно място на произход на канала трябва да се счита предният външен полукръг на главния ствол на белодробната артерия, непосредствено в началото на левия й клон. Лигирането на боталиевия канал, извършено по показания, е изпълнено с последствия поради леко еластичните му стени и възможното му прерязване с лигатура, последвано от кървене. Най-добрият метод за блокада на ductus arteriosus трябва да се счита за налагането на отделни копринени шевове върху аортата и белодробната артерия на мястото на отворите на ductus arteriosus.

При стесняване на провлака на аортата (коарктация на аортата), според мястото на преход на дъгата й към низходящата част, може да има различни вариации. При инфантилния тип стеснението може да настъпи над няколко сантиметра. При възрастни мястото на стесняване се изчислява в милиметри. Очевидно тези изменения в аортата също са вродени. При това страдание цялата периферна съдова система обикновено е добре развита. В такива случаи

и двете aa са рязко увеличени в диаметър. subclaviae до размера на аортата. Всички клони аа са увеличени в диаметър. subclaviae, особено truncus thyreocervicalis, truncus costocervicalis, a. transversa colli, a. mammaria interno, - клоните на коремната стена, всички интеркостални и лумбални артерии, както и съдовете на гръбначния канал и дори гръбначния мозък, са рязко разширени. Двойната горна празна вена вече беше описана от нас по-горе, по отношение на аномалията на долната празна вена, трябва да се отбележи, че тя може да бъде и двойна (Б. В. Огнев), но преди мястото на влизане в дясното предсърдие, и двете се сливат в един монолитен ствол. Понякога има само лявата долна куха вена. Две горни кухи вени, независимо една от друга, минават по двете страни на тялото и пренасят кръвта към дясното предсърдие. Понякога между тях има анастомози под формата на венозни плексуси. С развитието на лявата горна празна вена цялата венозна кръв на цялата горна половина на тялото през разширения коронарен синус навлиза в дясното предсърдие. Сравнително рядко една от двете празни вени, а понякога и двете, могат да се влеят в лявото предсърдие.

Когато се описват вариациите на белодробните вени, трябва да се отбележи директното или с помощта на горната празна вена, долната празна вена или короналния венозен синус, потокът на тези вени в дясното предсърдие.

Заден медиастинум

В задния медиастинум са затворени следните органи: гръдната аорта, несдвоените и полунесдвоените вени (т.нар. кардинални вени), гръдния канал, хранопровода, блуждаещите нерви и симпатиковите гранични стволове с излизащи от тях спланхнични нерви.

Гръдна аорта. Aorta descendens е третата част на аортата. Подразделя се на торакална аорта и коремна аорта. Гръдната аорта, aorta thoracalis, е дълга около 17 см и се простира от IV до XII гръден прешлен. На нивото на XII гръдни прешлени аортата през аортния отвор на диафрагмата, hiatus aorticus, отива в ретроперитонеалното пространство. Гръдната аорта вдясно граничи с гръдния канал и несдвоената вена, отляво - с полунесдвоената вена, сърдечната торбичка и левият бронх граничат с нея отпред, а гръбначният стълб отзад.

Клоните се отклоняват от гръдната аорта към органите на гръдната кухина - висцерални клони, rami viscerales, и париетални клони, rami parietales.

Париеталните клони включват 9-10 двойки междуребрени артерии, aa. междуребрие.

Вътрешните клонове включват:

1) Rami bronchiales - бронхиални разклонения - включително 2-4, по-често 3 кръвоснабдяват бронхите и белите дробове.

2) Rami oesophageae - хранопровода артерии - сред 4-7 кръвоснабдяват стената на хранопровода.

3) Rami pericardiaci - клони на сърдечната торбичка - доставят кръв на задната му стена.

4) Rami mediastinales – медиастинални разклонения – кръвоснабдяват лимфните възли и тъканта на задния медиастинум.

Кардинални вени. Човешките кардинални вени включват несдвоени и полунесдвоени вени.

Значително разнообразие от кардинални вени при хората се проявява главно: 1) в различното естество на сливането на несдвоените и полунесдвоените вени, 2) в различното разположение на венозните стволове по отношение на гръбначния стълб и 3) в увеличеният или намален брой на главните венозни стволове и техните разклонения (фиг. 102 ).

Нечифтена вена, v. azygos, който се развива от проксималния участък на дясната задна кардинална вена, е директно продължение на дясната възходяща лумбална вена, v. lumbalis ascendens dextra. Последният, преминавайки между вътрешните и средните крака на диафрагмата в задния медиастинум и превръщайки се в несдвоена вена, се издига и се намира вдясно от аортата, гръдния приток и телата на прешлените. По пътя си най-често поема 9 долни интеркостални вени от дясната страна, както и вените на хранопровода, vv. езофагея задните бронхиални вени, vv. bronchiales posteriores и вени на задния медиастинум, vv. mediastinales posteriores. На нивото на IV-V гръдни прешлени, несдвоена вена, закръгляща десния корен; бял дроб отзад напред, отваря се в горната празна вена, v.cava superior.

Ориз. 102. Вариации в морфологията на несдвоените и полунесдвоените вени.

1 - двуглавен вариант; 2 - преходен вариант с една уста; 3 - преходен двуусти вариант; 1 - преходен вариант с три уста; 5 - чист еднолинеен вариант (според V. X. Frauci).

V. hemiazygos s. hemiazygos inferior - полунесдвоена или долна полунесдвоена вена - е продължение на лявата възходяща лумбална вена, v. lumbalis ascendens sinistra, прониква през същия процепен отвор между вътрешния и средния крака на диафрагмата и отива към задния медиастинум. Разположен зад гръдната аорта, той се издига нагоре по лявата страна на телата на прешлените и по пътя приема повечето от междуребрените вени на лявата страна.

Горната половина на интеркосталните вени се отваря в спомагателната или горната полунесдвоена вена, v. hemiazygos accessoria s. горна, която се влива или директно в несдвоената вена, или там, но преди това е свързана с долната полунесдвоена вена. Пресичането с полунесдвоена вена на гръбначния стълб се извършва по различни начини: на нивото на VIII, IX, X или XI гръдни прешлени.

Вариациите в сливането на несдвоената вена при хора са описани в литературата, както следва: 1) несдвоената вена може да се влива директно в дясното предсърдие; 2) може да се влее в дясната подключична вена; 3) може да се влее в дясната безименна вена; 4) накрая, тя може да се влее в лявата безименна вена или в лявата горна куха вена със situs inversus (А. А. Тихомиров, 1924).

Често има еднакво развитие на двете кардинални вени, които не са свързани с анастомози. Понякога в резултат на сливането по средната линия на несдвоените и полунесдвоените вени се образува единичен венозен ствол, разположен в средата на гръбначния стълб, в който междуребрените вени се вливат симетрично от дясната и лявата страна. Вариациите в развитието на кардиналните вени се проявяват в различен брой интеркардинални анастомози.

Не във всички случаи се откриват възходящи лумбални вени. Равномерно развитие на възходящите лумбални вени от дясната и лявата страна се наблюдава при 34%. Наличието на дясната възходяща вена с пълното отсъствие на лявата се отбелязва при 36%. Пълната липса на двете възходящи лумбални вени се наблюдава при 28%. - Най-редкият вариант е само лявостранното разположение на лявата възходяща лумбална вена при пълно отсъствие на дясната (около 2%).

При липса на възходящи лумбални вени тялото е в неблагоприятни условия в случаи на развитие на кръгово кръвообращение, което ще се осъществява само през системата от повърхностни и дълбоки епигастрални вени, vv. epigastricae inferiores superficialis et profunda, както и през парапъпната система на човека. вена, vv. paraumbilicales.

Ориз. 103. Схема на човешката лимфна система.

I - цервикален; II - гръдна; III - лумбален. 1 - truncus lymphaticus jugularis; 2 и в - ductus thoracicus; 3 - синус лимфатикус; 4 - truncus lymphaticus subclavius; 5 - truncus mammarius; 7 - truncus bronchomediastinalis; 8 - диафрагма; 9 - цистерна чили; 10-v. азигос; 11 - анастомоза cum v. азигос; 12 - truncus lumbalis sinister; 13 - truncus intestinalis; То-v. cava superior.

Гръден канал. В рамките на задния медиастинум се намира гръдната част на гръдния канал, pars thoracalis ductus thoracici (фиг. 103), която се простира от аортния отвор на диафрагмата до горния торакален отвор. Преминавайки през аортния отвор, гръдният канал лежи в несдвоения аортен жлеб, sulcus azygoaortalis. Близо до диафрагмата, гръдният канал остава покрит от ръба на аортата; отгоре е покрит отпред от задната повърхност на хранопровода. В гръдния участък в него се вливат интеркостални лимфни съдове отдясно и отляво, събирайки лимфа от задната част на гръдния кош, както и бронхомедиастиналния ствол, truncus bronchomediastinalis, който отклонява лимфата от органите на лявата половина на гръдната кухина. Достигайки до III-IV-V гръден прешлен, каналът прави завой наляво зад хранопровода, аортната дъга и лявата подклавиална вена и отива по-нататък до VII "шиен" прешлен през apertura thoracis superior. Дължината на гръдния канал при възрастен обикновено достига 35–45 cm с диаметър 0,5–1,7 cm (G. M. Iosifov, 1914). Гръдният канал е обект на чести морфологични вариации в развитието. Има гръдни канали под формата на единичен ствол - мономагистрален, сдвоени гръдни канали - бимагистрални, раздвоени гръдни канали, гръдни канали, които образуват една или повече бримки по пътя си - бримкови (А. Ю. Зуев, 1889). Примките се образуват чрез разделяне на гръдния канал на два клона с последващото им свързване. Има единични, двойни и тройни бримки и дори в редки случаи четири бримки (фиг. 104).

Синтопията на гръдния канал също може да варира. Ако се избута наляво, в по-голяма степен се покрива от десния ръб на аортата; напротив, разположението на гръдния канал вдясно причинява ранната му поява изпод десния ръб на аортата. Когато гръдният канал е оголен, е по-лесно да се приближи до него отдясно, където трябва да потърсите главния му ствол в жлеба между несдвоената вена и аортата (sulcus azygoaortalis). На нивото на аортната дъга, гръдният канал се намира вляво под лявата подклавиална артерия и малко медиално.

Оперативен достъп до гръдната част на канала може да се извърши през осмото междуребрие вдясно (според Риналди) или до долните части на гръдната му част с помощта на лапаротомия и последваща диафрагмотомия (според D. A. Zhdanov).

Ориз. 104. Вариации на гръдния канал.

A - примкова форма; B - основна форма.

Необходимостта от разкриване на гръдния канал може да бъде причинена от неговите травматични разкъсвания, в резултат на което пациентите, като правило, умират от притискане на задния медиастинум от изтичащата лимфа, жизненоважните органи на гръдната кухина - сърцето, белите дробове . Лигирането на сегменти от увредения торакален канал в тези случаи може да спаси пациента, тъй като вече е доказано, че експерименталното лигиране на гръдния канал не причинява значителни нарушения на лимфната циркулация.

хранопровода. Хранопроводът се простира от шести шиен до единадесети гръден прешлен.

Хранопроводът е мускулна тръба с вътрешен пръстеновиден и външен надлъжни мускулни слоеве.

Дължината на хранопровода при средно положение на главата е 25 см. Около 15 см е разстоянието от зъбите до началото на хранопровода. Така, когато се постави стомашна сонда, нейният край прониква в стомаха след преминаване на 40 см от сондата. Ако 3-4 см падат на цервикалната част на хранопровода, 1-1,5 см на коремната част, тогава средната дължина на хранопровода в гръдния участък е приблизително 20 см.

Изкривяване на хранопровода. По отношение на средната линия хранопровода образува два завоя: горния ляв завой, при който хранопровода се отклонява вляво от средната линия на нивото на III гръден прешлен.

На нивото на IV торакален прешлен хранопроводът отново лежи строго в средата на гръбначния стълб, а под него се отклонява надясно към VIG на гръдния прешлен, след което отново отива наляво и на нивото на X гръдни прешлени пресича средната равнина, пробива диафрагмата и навлиза в стомаха на нивото на XI торакален прешлен.

Стесняване на хранопровода. Наблюдават се три стеснения по хода на езофагеалната тръба: горното, или цервикалното, стеснение се намира на мястото, където pars laryngea pharyngis преминава в цервикалната му част. Той съответства на долния ръб на перстневидния хрущял и е равен на 14–15 mm. Средното или аортното стеснение се намира на нивото на IV торакален прешлен и съответства на мястото на пресичане с аортната дъга. Средно диаметърът му е равен на 14 мм. Долното стеснение зависи от преминаването на хранопровода през диафрагмата и се намира на нивото на XI торакален прешлен. Диаметърът му е около 12 мм. На мястото на долното свиване пръстеновидните мускулни влакна се развиват по-интензивно и образуват сфинктера на Губарев (D. Zernov). Между тези три стеснения има две разширения: горното е на нивото на III гръден прешлен, а долното е на нивото на VII. Горното разширение достига 19 мм в диаметър, долното - около 20 мм.

Лумен на хранопровода. Във връзка с описаното изсушаване и разширяване луменът на хранопровода е неравномерен. Ако при трупове местата на стесняване са разтегливи до 2 см, тогава е трудно да се определят границите на разширяване на хранопровода при живите. Чужди тела най-често се задържат в местата на стесняване. Злокачествените новообразувания, очевидно, също са по-чести в местата на стесняване, особено в долната му част. Ако не е възможно да се отстрани чуждо тяло от хранопровода, тогава ако то се намира в горното стеснение, се извършва външен разрез на хранопровода, езофаготомия екстерна. Долното стеснение може да се достигне чрез лапаротомия.

Синтопия на хранопровода. Когато хранопровода преминава от шията в гръдната кухина, трахеята се намира пред него. Прониквайки в задния медиастинум, хранопровода постепенно започва да се отклонява наляво и на нивото на V торакален прешлен левият бронх го пресича отпред. От това ниво гръдната аорта постепенно преминава към задната повърхност на хранопровода.

По този начин, до IV торакален прешлен, хранопровода лежи на гръбначния стълб, т.е. между него и трахеята, съседна отпред. Под това ниво хранопровода покрива жлеба между несдвоената вена и аортата, sulcus azygoaortalis. Така синтопията на хранопровода в долната част на гръдната кухина е следната: гръдният канал и гръбначният стълб са в съседство с него зад него; отпред е покрита от сърцето и големите съдове; вдясно е придружен от v. азигос; вляво е гръдната аорта.

Б л загива даващ нерви. N. vagus - блуждаещият нерв - има различна топография отдясно и отляво.

Левият блуждаещ нерв навлиза в гръдната кухина между общата каротидна и лявата субклавиална артерия и пресича аортната дъга отпред. На нивото на долния ръб на аортата левият p. vagus отделя левия възвратен нерв, p. recurrens sinister, който обикаля аортната дъга отзад и се връща към шията. Под левия блуждаещ нерв следва задната повърхност на левия бронх и след това по предната повърхност на хранопровода.

Десният блуждаещ нерв навлиза в гръдната кухина, разположена в пролуката между десните подключични съдове - артерия и вена. След като заобикаля подклавиалната артерия отпред, блуждаещият нерв отделя n. recurrens dexter, който също се връща към шията зад дясната подключична артерия. Под десния блуждаещ нерв минава зад десния бронх и след това лежи на задната повърхност на хранопровода.

Така левият блуждаещ нерв, поради въртенето на стомаха в ембрионалния период, лежи на предната повърхност на хранопровода, а десният - на гърба.

Блуждаещите нерви не лежат върху хранопровода под формата на монолитни стволове, а образуват бримки и силните им изпънати разклонения се наричат ​​езофагеални струни, chordae oesophageae.

Следните клонове се отклоняват от гръдния блуждаещ нерв:

1) Kami bronchiales anteriores - предните бронхиални клони - са насочени по предната повърхност на бронха към белия дроб и заедно с клоните на симпатиковия граничен ствол образуват предния белодробен плексус, plexus pulmonalis anterior.

2) Kami bronchiales posteriores - задни бронхиални разклонения - също анастомозират с клоните на симпатиковия граничен ствол и влизат в портите на белите дробове, където образуват задния белодробен плексус, plexus pulmonalis posterior.

3) Kami oesophagei - клонове на хранопровода - по предната повърхност на хранопровода образуват преден езофагеален плексус, plexus oesophageus anterior (поради левия блуждаещ нерв). Подобен плексус - plexus oesophageus posterior (поради клоните на десния блуждаещ нерв) - се намира на задната повърхност на хранопровода.

4) Kami pericardiaci - клони на сърдечната торбичка - се отклоняват в малки клони и инервират сърдечната торбичка.

Симпатични стволове. Truncus sympathicus - сдвоено образувание - се намира отстрани на гръбначния стълб. От всички органи на задния медиастинум, той е разположен най-странично и съответства на нивото на крайбрежните глави.

По последни данни левият симпатичен граничен ствол е предимно артериален, тоест инервира предимно аортата и артериалните съдове. Десният truncus symphaticus инервира предимно венозната съдова система (B.V. Ognev, 1951). От особено значение е третият торакален симпатиков ганглий вляво, който дава разклонения на аортната дъга и предимно образува аортния симпатичен плексус. При облитериращ ендартериит, спонтанна гангрена понастоящем се предлага екстирпация на посочения 3-ти симпатичен ганглий вляво, което дава добри резултати при такива заболявания (Б. В. Огнев, 1951).

Броят на симпатиковите ганглии на граничния ствол е подложен на значителни колебания. Често има сливане на отделни ганглии един с друг без образуване на междуганглионни клони, свързващи тези ганглии, rami interganglionares. Според изследванията на N. N. Metalnikova (1938) има три основни варианта на морфологичната структура на граничните симпатикови стволове.

1. Сегментна форма на симпатиковия ствол, при която всички ганглии се образуват независимо и свързани помежду си чрез междуганглионни клони, rami interganglionares. Броят на възлите в тези случаи достига 10-11.

2. Конфлуентната форма на граничния симпатиков ствол, при която всички симпатикови възли се сливат в една надлъжна нишка от твърдо сиво вещество. В тази форма не се изразяват отделни симпатикови възли.

3. Смесена форма на симпатиковия ствол, при която има сливане на отделни симпатикови възли по два, три или четири заедно. При тази форма по този начин има частично сливане на симпатиковите възли в различни участъци на граничния ствол. Тази форма заема междинна позиция спрямо предходните две.

Всеки възел на граничния ствол, ganglion trunci sympathici s. vertebrale, отделя бяла свързваща клонка, ramus communicans albus и сива свързваща клонка, ramus communicans griseus. Белият свързващ клон е представен от центробежни пулпи нервни влакна, преминаващи през предния корен, radix anterior, към клетките на ганглийния прешлен. Тези влакна от клетките на страничния рог до клетките на гръбначния ганглий се наричат ​​пренодални влакна, fibrae praeganglionares.

Сивият свързващ клон, ramus communicans griseus, носи немесести влакна от ганглийния прешлен и се изпраща като част от гръбначния нерв. Тези влакна се наричат ​​пост-нодални влакна, fibrae postganglionares.

Редица клони се отклоняват от граничния симпатичен ствол към органите на гръдния кош и коремната кухина:

1. N. splanchnicus major - голям спланхничен нерв - започва с пет корена от V до IX на гръдния възел. Свързвайки се в един ствол, нервът отива към диафрагмата и прониква в коремната кухина между crus mediale и crus intermedium diaphragmatis и участва в образуването на слънчевия сплит, plexus Solaris.

2. N. splanchnicus minor - малък спланхничен нерв - започва от X до XI на гръдните симпатикови възли и прониква, заедно с p. splanchnicus major, в коремната кухина, където е част от plexus Solaris, и основно образува бъбречният сплит, plexus renalis.

3. N. splanchnicus imus, s. minimus, s. tertius - несдвоен, малък или трети спланхничен нерв - започва от XII торакален симпатичен възел и също навлиза в plexus renalis.

В допълнение, в горната част на гръдната кухина от симпатиковия граничен ствол се отклоняват малки клони, които участват в образуването на аортния плексус, plexus aorticus, esophageal plexus, plexus oesophageus, образувани от клоните на хранопровода, rami oesophage както и белодробния плексус, в който се намират белодробните разклонения, rami pulmonales, граничния симпатичен ствол.

Рефлексогенни (шокогенни) зони. Учението на И. П. Павлов, широко използвано в хирургичната практика, за водещата роля на нервната система в организма, даде възможност на съветските хирурзи да постигнат големи успехи в хирургията на органите на гръдната кухина.

Ако доскоро германската школа по гръдни хирурзи, оглавявана от Зауербрух, безуспешно търсеше решение на проблема с гръдната хирургия в борбата с пневмоторакса, за която бяха създадени най-сложните устройства за повишена, а в някои случаи и за намалена налягане, след това първоначалният път на съветската школа на хирурзите начело с S. I. Spasokukotsky, A. N. Bakulev, A. V. Vishnevsky, A. A. Vishnevsky, B. E. Linberg, N. V. Antelava и много други - различни. Този път е насочен към основната борба срещу шока, към щаденето на мозъчната кора. Прекомерно натоварване на нервната система, прекомерно дразнене на мозъчната кора - това е причината за трудните резултати от операциите в старите дни.

Следователно, основният фактор, определящ успеха на операцията в момента, е задълбочената анестезия, пълното изключване на всички проводници на болкови импулси към кората. За да се постигне пълно прекъсване на проводимостта на рецепторната система, е необходимо да се анестезират всички основни седем рефлексогенни (шокогенни) зони на гръдната кухина. Тези зони са както следва:

1) Париетална плевра - по протежение на разреза, тя трябва да бъде внимателно и напълно анестезирана.

2) N. phrenicus - диафрагмалният нерв - се изключва чрез инжектиране на анестетичен разтвор в предните участъци на диафрагмата или чрез прерязване на нерва.

3) Nn. intercostales - междуребрените нерви - се изключват чрез въвеждане на анестетичен разтвор под съответните ребра, където невроваскуларните снопове лежат в sulcus subcostalis.

4) N. vagus - блуждаещ нерв.

5) N. sympathicus - симпатичен нерв - и двата се изключват едновременно чрез провеждане на вагосимпатикова блокада на шията и в задния медиастинум.

6) Plexus aorticus - аортен плексус - се изключва чрез инжектиране на анестетичен разтвор парааортално.

7) Radix pulmonis – коренът на белия дроб – съдържа предния и задния белодробен плексус; се изключват чрез обилно приложение на анестетичен разтвор в корена на белия дроб.

Язви и емпием

В гръдната кухина възниква гнойно възпаление на медиастиналната тъкан.

Има преден и заден медиастинит. При преден гноен медиастинит се наблюдава гнойно сливане на тъкани по междуребрените пространства, разрушаване на сърдечната торбичка - гноен перикардит или емпием на плевралната кухина.

При заден медиастинит гнойта прониква в субплевралната тъкан и може да слезе в ретроперитонеалната тъкан през отворите на диафрагмата (spatium lumbocostale), или през аортния или езофагеалния отвор. Понякога гной се разбива в трахеята или хранопровода.

ОБРАТНО

Скелетът на гърба е гръбначният стълб с заобикалящите го меки тъкани. Тази област включва нухалната област (която вече беше описано в раздела "Шия"), гръдния кош, долната част на гърба и сакралната област. Ще бъде дадено описание на последните два раздела заедно с информация за корема и таза. Ето защо тук накратко ще бъде разгледана само слоевата топография на гръбначния кош и мембраните на гръбначния мозък.

Външни очертания. При изследване на гърба на физически добре развит мъж, отстрани на гръбната бразда, sulcus dorsi, особено в лумбалната област, се виждат два надлъжни мускулни вала, образувани от сакроспинозния мускул, m. sacrospinalis, или задна цедка, m. erector trunci. В лумбалната област на гърба има малко задълбочена платформа с форма на диамант - ромбът на Михаелис с a - разликите в конфигурацията, които играят роля в акушерската практика.

Слоеве

В гръдния участък на гърба се наблюдават следните слоеве:

1. Дерма – кожа.

2. Panniculus adiposus – подкожна мастна тъкан.

3. Fascia superficial - повърхностна фасция.

4. Fascia propria dorsi - собствена фасция на гърба - под формата на тънка съединителнотъканна пластина покрива широкия мускул на гърба, както и частично външния кос мускул на корема.

5. Stratum musculare – мускулният слой – е представен от три мускулни групи: плоски, дълги, къси.

Плоските мускули включват: m. trapezius - трапецовиден мускул, mm. rhomboidei major et minor - големи и малки ромбовидни мускули - в горната част - m. levator scapulae - повдигач на лопатката, m. serratus posterior superior - сератус заден горен и mm. splenius capitis et cervicis е сплениусният мускул на главата и шията.

Дългите мускули включват: m. sacrospinalis - sacrospinalis мускул, m. iliocostalis - илиокостален мускул, m. longissimus dorsi - най-дългият мускул на гърба, mm. semispinales - полугръбначни мускули.

Последните мускули за хирурга нямат практическо значение.

Късите мускули включват и малки мм. interspinales - междугръбначни мускули, както и mm. intertransversarii - междунапречни мускули.

Кръвоснабдяването на меките тъкани на гръдния кош се осъществява от задните клонове на междуребрените артерии, rami posteriores aa. междуребрие. В горната част има значение низходящият клон на напречната артерия на шията, ramus descendens a. transversae colli.

Инервацията на региона се дължи на задните клонове на междуребрените нерви - rami posteriores nn. междуребрие.

Гръбначния канал и неговото съдържание.

Гръбначният стълб, columna vertebralis, съдържа гръбначния канал, canalis vertebralis.

При нормални условия гръбначният стълб образува цервикална и лумбална лордоза, т.е. предна изпъкналост, както и гръдна и сакрална кифоза, т.е. задна изпъкналост. При патологични състояния има различни изкривявания на гръбначния стълб - сколиоза.

Гръбначният канал съдържа гръбначния мозък с неговите корени, мембрани и съдове, както и венозни плексуси и рохкава мастна тъкан.

Подобно на мозъка, гръбначният мозък е заобиколен от три мембрани: pia mater, арахноидална, tunica arachnoidea и външна твърда мозъчна обвивка, dura mater.

Pia mater е в непосредствена близост до гръбначния мозък. Съдържа голям брой съдове. Между меката и арахноидалната мембрана се намира субарахноидалното пространство, spatium subarachnoidale. В това пространство е концентрирана цереброспиналната течност.

Външната - твърдата мозъчна обвивка, представлява вместилище под формата на торба, спускащо се към II сакрален прешлен. Около твърдата мозъчна обвивка се образува добре дефиниран вътрешен гръбначен сплит, plexus vertebrales internus. Оттук изтичането на венозна кръв се насочва през междупрешленните вени и по-нататък в системата от несдвоени и полунесдвоени вени.

Лумбалната пункция обикновено се извършва между IV и V лумбални прешлени по проекционната линия (Jacobi). Тази линия се прокарва през гребените на двете илиачни кости. Съответства на четвъртия лумбален прешлен. Ако иглата се инжектира над тази линия, тя ще премине между III и IV прешлен, ако е по-ниско, тогава между IV и V (фиг. 105а).

Когато иглата проникне в дълбочина, тя преминава през кожата, подкожната мастна тъкан, след това три лигамента: supraspinous, lig. supraspinale, interspinous, lig. interspinale, и жълто, lig. flavum (фиг. 105, б).

Ориз. 105, а, б, стр. H-производство на лумбална пункция.

Оперативен достъп. За разкриване на гръбначния мозък в случай на нараняване или тумор се извършва ламинектомия, т.е. отстраняване на гръбначните израстъци и дъги на прешлените с разрез или по средната линия на гръбначния стълб, или с образуване на U-образно клапи .

След отхапване на гръбначните израстъци и дъги на прешлените се откриват мембраните на гръбначния мозък.

Гръбначният мозък, medulla spinalis, е затворен в гръбначния канал, canalis vertebralis.

Ориз. 106. Напречен разрез на гръбначния мозък (схема).

1 - субстанция желатиноза; 2 - страничен пирамидален път; 3 - tractus rubrospinalis (снопа на Монаков); 4 - tractus vestibulospinalis; 5 - преден пирамидален сноп; 6 - formatio reticularis; 7 - пакет Flexig; 8 - сноп на Бурдах; 9 - сноп на Гол; 10 - Гауърс сноп.

Отгоре е свързан директно с продълговатия мозък, отдолу завършва с къс мозъчен конус, conus medullaris, преминаващ в крайната нишка, filum terminate.

Гръбначният мозък е разделен на три части: цервикална, pars cervicalis, гръдна, pars thoracalis и лумбална, pars lumbalis. Първата част съответства на шийния отдел на гръбначния стълб, втората на гръдния, а третата на лумбалната и сакралната.

Гръбначният мозък образува две удебеления: шийно, intumiscentia cervicalis, което лежи от III шиен до II гръдни прешлени, и лумбалното удебеляване, intumiscentia lumbalis, затворено между IX гръден и I лумбален прешлен.

На предната повърхност на гръбначния мозък се намира предната средна фисура, fissura mediana anterior; зад се намира същата задна фисура, fissura mediana posterior. Отпред лежи предната фуникула, funiculus anterior, отстрани е латералната фуникула, funiculus lateralis, а зад нея задната фуникула, funiculus posterior.

Тези въжета са разделени една от друга от жлебовете sulcus lateralis anterior и sulcus lateralis posterior, както и описаните предни и задни медианни пукнатини.

На разрез гръбначният мозък се състои от сиво вещество, substantia grisea, разположено в центъра, и бяло вещество, substantia alba, разположено по периферията. Сивото вещество е разположено под формата на буквата H. То образува от всяка страна предния рог, cornu anterior, задния рог, cornu posterior и централното сиво вещество, substantia grissea centralis.

В центъра на последния минава централният канал, canalis centralis. Този канал е свързан отгоре с IV вентрикул, отдолу преминава в крайната камера, ventriculus terminalis.

Мембраните на гръбначния мозък са:

1. Pia mater - pia mater - плътно покрива веществото на мозъка, съдържа много съдове.

2. Tunica arachnoidea – арахноидна обвивка – тънка обвивка с по-малко съдове. Между нея и твърдата мозъчна обвивка се образува кухина - субдуралното пространство.

3. Твърдата мозъчна обвивка - твърдата мозъчна обвивка - представлява плътна съединителнотъканна плоча, покриваща арахноида. Извън него е spatium epidurale. По този начин в гръбначния мозък се разграничават и няколко междучерупкови пространства: spatium epidurale, spatium subdurale, spatium subarachnoidale и spatium epimedullare.

На напречния разрез на гръбначния мозък се отбелязват следните образувания (фиг. 106).

Централно разположеното сиво вещество се подразделя на предни и задни рога; средната му част се нарича сива комисура, commissura grisea. Бялото вещество е разделено на множество снопове, които съдържат проводящите соматични и симпатикови пътища.

Ориз107 Tractus proprioreceptivus spinocerebellaris dorsalis (правмалкия мозъкпътекаFlexiga).

1 – пакет Flexig; 2 - сноп Гауърс; 3 - nucleus dorsalis (колона на Кларк); 4 - продълговатия мозък; 5 - corpus restiforme; 6 - vermis cerebelli; I и II са клетъчните тела на първия и втория неврон.

Предно на страните на предната надлъжна пукнатина лежат предните пирамидални пътища, tractus corticospinales anteriores и навън от тях, tractus vestibulospinales.

Зад страните на задната надлъжна пукнатина лежат снопчетата на Гол, а извън тях снопчетата на Бурдах.

Страничните повърхности на бялото вещество на гръбначния мозък са заети отпред от снопа Gowers, който включва три отделни снопа - tractus spinocerebellaris ventralis, tractus spinothalamicus lateralis и tractus spinotectalis. Зад снопа Гауърс лежи снопчето Flexig – директен проприоцептивен път към малкия мозък (фиг. 107).

По-дълбоко от двата описани снопа лежат пред tractus rubrospinalis - снопа на Монако - и отзад - страничната пирамидална пътека - tractus corticospinalis lateralis.

Между предните и задните рога се намира substantia (formatio) reticularis - симпатиковата зона на гръбначния мозък. Тук се намират клетките на Джейкъбсън. Ако ретикуларната субстанция е повредена, дистрофичните процеси на стомашно-чревния тракт възникват на съответното ниво (сегмент) с развитие на язва на чревната стена.

Поражението на целия диаметър на гръбначния мозък (травма, възпаление) причинява прекъсване на провеждането на импулси, което се проявява с параплегия (или, в зависимост от степента на увреждане - тетраплегия), параанестезия и дисфункция на тазовите органи.

Ориз. 108. Фиг.109

Ориз. 108. Tractus spinothalamicus ventralis (три невроннипътекаболезненоитемператураимпулси).

I, II, III - клетъчни тела на първи, втори и трети неврони. 1 - кора на задната централна извивка; 2 - corona radiata thalami; 3 - capsula taterna (задно бедро); 4 - nucleus lateralis; 6 - мезенцефалон; в – нуклеус рубер; 7 - продълговатия мозък; 8 - tractus spinocerebellaris ventralis.

Ориз. 109Tractus spinothalamicus ventralis(три-невронен път на импулси на натиск и докосване).

I, II, III - клетъчни тела на първи, втори и трети неврони. I - кора на задната централна извивка; 2 - радиация талами; 3 - капсула interna (задното бедро); 4 - nucleus lateralis; 5 - мезенцефалон; 6 - продълговатия мозък 7 - мост.

Увреждането на половината от гръбначния мозък причинява спастична парализа на подлежащите мускули от страната на нараняване поради увреждане на пирамидалния сноп, загуба на отделна чувствителност от страната на нараняване поради увреждане на задните колони и загуба на непрекъсната чувствителност от противоположната страна поради изключване на tractus spinothalamicus lateralis.

екстероцептивни пътища. Има филогенетично по-ранна протопатична чувствителност, която възприема и предава болкови и температурни импулси, и по-диференцирана епикритична чувствителност, която се проявява на по-късните етапи на филогенезата.

1. Начините на протопатична чувствителност са представени от три-невронна система от проводници:

а) tractus radiculospinalis - радикуларно-гръбначен път - представлява първия неврон от описания протопатичен сноп; следва от кожата през междупрешленния възел и задните корени на гръбначния мозък в сивото вещество на задните рога;

б) tractus spinothalamicus lateralis (фиг. 108) - спиноталамичният път - е, заедно с тялото на клетката, вторият неврон на протопатичната проводяща система. В гръбначния мозък той лежи в снопа на Govers заедно с tractus spinocerebellaris ventralis и tractus spinotectalis. Лъчът се издига нагоре, преминава продълговатия мозък, в pons varolii пресича средната равнина като част от средната бримка, lemniscus medialis, след това, през краката на мозъка, pedunculi cerebri, във външното ядро ​​на зрителния туберкул, nucleus lateralis thalami;

в) tractus thalamocorticalis – заедно с клетъчното тяло е третият неврон на протопатичната система. Тук болковите и температурните импулси следват през вътрешната капсула, capsula interna, лъчистата корона, corona radiata, до кората на задния централен гирус.

2. Пътищата на епикритична чувствителност, провеждащи импулси на докосване и натиск, също са представени последователно от три неврона. Първият неврон тук също е tractus ceptivus spinocerebellaris radiculospinalis. Вторият неврон е tractus spinothalamicus anterior, предният спиноталамичен сноп. Намира се в предните колони на гръбначния мозък (фиг. 109)

Ориз. 110Tractus proprioreceptivus spinocerebellaris ventralis(частично пресечен път в повърхностния участък на снопа на Govers).

1 - vermis cerebelli; 2 - брахлум конюнктивум; 3 - продълговатия мозък; 4 - сноп Гауърс; 5 - пакет Flexig; I и II са клетъчните тела на първия и втория неврон.

Важно е да се отбележи, че освен предния гръбначно-таламичен сноп, има и влакна, които провеждат импулси на допир и натиск, затворени в задните колони на гръбначния мозък. Върху тях импулсите следват през продълговатия мозък, а над снопа се присъединява към външния спиноталамичен тракт,

По този начин има два снопа, които провеждат импулси на натиск и докосване. Първият сноп, затворен в предните колони на гръбначния мозък, е пресечен, вторият, в задните колони, е прав. Наличието на два пътя на импулси на докосване и натиск обяснява, по-специално, увреждане на външния спиноталамичен тракт и пълна загуба на проводимост на чувствителността към болка, запазване на докосването, например при сирингомиелия.

проприоцептивни пътища. 1. Tractus spinocerebellaris dorsalis – гръбначномозъчен гръбначен път – прав, некръстен; лежи в гръбначния мозък в снопа на Flexig. Разпростира се надолу до втория лумбален прешлен. Пренася импулси от сухожилията, мускулите и ставите към кората на червея, червея. Той достига до продълговатия мозък в снопа Flexig и след това през тялото на въжето, corpus restiforme, навлиза в кората на червея. Рефлексно, чрез системата от двигателни пътища, поддържа баланса на тялото.

Ориз. 111.Tractus proprioreceptivusспинокортикалис(усещане за стойка, ориентация в пространството).

1 - кора на задната централна извивка; 2 - нервни влакна, свързващи вътрешната капсула с кората; 3 - задна бедрена кост на вътрешната капсула; 4 - nucleus lateralis thalami optici; 5 - мезенцефалон; 6 - lemniscus medialis; 7 - нуклеус cuneatus; 8 - ядро ​​​​грацилис; 9 - fasciculus gracilis; 10 - fasciculus cuneatus; 11-понс. I, II, III - клетъчни тела на първи, втори и трети неврони.

Ориз. 112. Двуневронен двигателен пирамидален път.

1 - corpus caudatum; 2 - таламус; 3 - глобус палидус; 4 - путамен; 5 - преден участък на задната бедрена кост на вътрешната капсула; 6 - мезенцефалон; 7 - гръбначен мозък; 8 - gyrus praecentralis; 9 – корона радиата; 10, мост Варолии; 11 - пирамида; 12 - decussatio pyramidum; 13 - пакет Flexig; 14 - страничен стълб; 15 - Пачка Гауърс.

2. Tractus spinocerebellaris ventralis (фиг. 110) - вентралния гръбначномозъчен път - лежи в гръбначния мозък в снопа Гауърс, който включва също tractus spinothalamicus lateralis и tractus spinotectalis. Разположени в повърхностния участък на снопа Гауърс, влакната на tractus spinocerebellaris ventralis се издигат нагоре, преминават през продълговатия мозък и достигат до малкия мозък през брахиума конюнктивум. Част от влакната на този път преминават към противоположната страна и по този начин този път се пресича частично. Функцията е същата като тази на предишния гръбначен тракт.

3. Tractus spinocorticalis (фиг. 111) - спинален проприоцептивен път към кората, даващ ясна представа за стойката и ориентацията в пространството. Преминава в снопчетата на Гол и Бурдах, разположени в задните участъци на гръбначния мозък. Стигайки до продълговатия мозък, влакната на пътя навлизат в nucleus gracilis и nucleus cuneatus. Оттук, през медианната бримка, lemniscus median, която лежи в моста, импулсите достигат до таламуса и завършват в кората на задната централна извивка.

Моторни пътеки. 1. Tractus corticospinalis (фиг. 112) – пирамидален път, който пренася двигателни импулси към мускулите на тялото и крайниците. Започва в горните 3/4 от дължината на прецентралния гирус. Оттук през лъчистата корона, corona radiata и средния участък на краката на мозъка, pedunculi cerebri, импулсите преминават през моста, пирамидата на продълговатия мозък (оттук и пирамидалният път) и образуват частична декусация в decussatio pyramidalis. По-нататък се образуват два пирамидални пътя - страничен, tractus corticospinalis lateralis и коремен, tractus corticospinalis ventralis. Първият лежи медиално от снопа Flexig. Вторият е в предните колони на гръбначния мозък. Този път също се пресича, но по-ниско - в гръбначния мозък. Стигайки до предните рога на гръбначния мозък, импулсите следват по-нататък като част от периферния нерв към мускулите на този сегмент.

Ориз. 113. Tractus cerebellorubrospinalis (контролмоторневронигръбначенмозък).

1 - decussatio dorsalis tegmenti; 2 - decussatio ventralis tegmenti; 3 - странични колони на гръбначния мозък; 4 - ядро ​​dentalis; 5 - клетки на Пуркине; 6 - нуклеус рубер.

I, II, III, IV - клетъчни тела от четири връзки.

2. Tractus tectospinalis - двигателният път от средния мозък (chetverokholmiya) до предните рога на гръбначния мозък. Извършва рефлекторни двигателни реакции от зрителен и слухов характер. Първите преминават през горните туберкули на квадригемината, а вторият - през долните. При неочаквано силно звуково или светлинно стимулиране импулсите достигат до квадригемината през рецепторите и оттук се изпращат по всички двигателни сегменти по протежение на tractus tectospinalis, поради което се получава неволно свиване на всички мускули (тръпка).

3. Tractus vestibulospinalis - подобен двигателен път от латералното ядро ​​на Deiters на вестибуларния нерв до предните рога на гръбначния мозък. Изпълнява рефлекси, които поддържат баланс.

Сакралното отделение на парасимпатиковата система е затворено в гръбначния мозък на нивото на II, III и IV сакрален сегмент. Импулсите тръгват оттук като част от n. таза.

Този отдел на парасимпатиковата система отговаря за изпразването на тазовите органи: матката, пикочния мехур, ректума.

4. Tractus cerebellorubrospinalis (фиг. 113).

симпатиковата система. Симпатиковата нервна система е изградена според сегментарния принцип. Неговите централни неврони се намират в гръдния участък (от VII шиен до I–IV лумбален сегмент) на гръбначния мозък. Оттук преганглионните влакна се изпращат през rami communicantes albi до симпатичните възли на граничните стволове. Последните се състоят от редица възли, свързани помежду си с междуганглийни клони, rami interganglionares. Броят на възлите в цервикалната, гръдната и лумбалната област е много променлив. Възлите на граничния ствол дават множество клонове, участващи в образуването на сплитове: слънчев, plexus Solaris, мезентериален, plexus mesentericus, renal, plexus renalis и др.

Симпатиковата система е описана по-подробно в представянето на отделните раздели от курса.

Поражението на симпатиковата система води до вазомоторни и пиломоторни нарушения, дисфункция на коремните органи, нарушения на секреторната активност, предимно изпотяване.

Вегетативни пътища към кръвоносните съдове. Според съвременните възгледи основната възлова точка на инервация на артериалната система е третият торакален симпатичен ганглий вляво (BV Ognev). Артериалната система получава инервация главно поради левия симпатиков граничен стълб; венозната система се инервира главно от десния граничен симпатиков стълб.

Централната вазомоторна зона се намира в продълговатия мозък. Съдовите рецептори са представени от притискащи нерви, nn. пресори и депресорни нерви, nn. депресори.

Двигателните нерви на мускулите на съдовете са вазоконстриктори (възбуждащи) и вазодилататори (потискащи).

Вазоконстрикторите получават симпатикова инервация от лумботоракалния гръбначен мозък и чрез rami communicantes albi достигат до възлите на граничния стълб. Оттук, като част от адвентициалните плексуси, импулсите достигат до кръговите мускулни влакна на съдовете.

Вегетативни пътища към сърцето. Парасимпатиковият път към сърдечния мускул започва в дорзалното ядро ​​на блуждаещия нерв. Оттук импулсите по п. vagus достигат до интракардиалните възли, чиито разклонения завършват в сърдечния мускул. Влакната на пътя забавят дейността на сърцето.

Симпатиковата пътека към сърдечния мускул започва в страничните ядра на горната част на гръдния отдел на гръбначния мозък. Оттук импулсите през rami communicantes albi, а след това през граничните стволове достигат до горните шийни възли. Освен това ускоряващите влакна, rami accelerantes, достигат до сърдечните мускули по протежение на сърдечните нерви. Влакната на пътя ускоряват работата на сърцето.

Вегетативен път към пикочния мехур. Парасимпатиковите влакна от сакралния гръбначен мозък се изпращат към m. detrusor vesicae като част от n. pelvicus. Импулсите водят до свиване на детрузора и отпускане на вътрешния сфинктер на пикочния мехур.

Симпатичните (задържащи) влакна от страничните ядра на долния гръбначен мозък през rami communicantes albi се изпращат към ganglion mesentericum inferius, оттук импулсите следват хипогастралната нервна система, nn. hypogastrici, към мускулатурата на пикочния мехур. Дразненето на нерва причинява свиване на вътрешния сфинктер и отпускане на детрузора, т.е. води до забавяне на отделянето на урина.

Част I. ТОПОГРАФИЯ НА ГОРЕН КРАЙНИК

1. Аксиларна кухина

1.1. Аксиларно местоположение

Аксиларна ямка- това е вдлъбнатина между страничната повърхност на гръдния кош и горната част на рамото, която се отваря при отвличане (фиг. 1). Аксиларната ямка е ограничена:

• 
  предна кожна гънка, покриваща ръба на големия гръден мускул;
• 
  задна кожна гънка, покриваща широкия гръбен мускул.

^ Ориз. 1. Релеф на кожата на подмишницата:

1 - аксиларна ямка, 2 - ръб на големия гръден мускул, 3 - ръб на latissimus dorsi;

аксиларна кухина, cavum axillare – това е междумускулно пространство, което се отваря след отстраняване на кожата, фасцията и мастната тъкан от аксиларната ямка (фиг. 2). Кухината има пирамидална форма и съдържа:

• 
  четири стени: предна, задна, медиална и странична;
• 
  два отвора: горен отвор и долен отвор

Ориз. 2. Аксиларна кухина (A), нейните горни (B) и долни (C) отвори (маркирани с черно-бяла пунктирана линия). Изглед отпред.

1 - преден назъбен мускул (медиална стена на аксиларната кухина), 2 - голям гръден мускул (отрязан), 3 - ключица, 4 - малък гръден мускул (отрязан), 5 - подлопачен мускул (задната стена на аксиларната кухина) , 6 - клюн-раменен мускул, 7 - бицепс мускул на рамото (и двата мускула образуват страничната стена на кухината), 8 - трицепс мускул на рамото, 9 - широчен мускул на гърба

Долен аксиларен отворограничено:

• 
  отпред - ръбът на големия гръден мускул;
• 
  отзад - ръбът на latissimus dorsi мускул;
• 
  медиално - условна линия, свързваща ръбовете на големия гръден мускул и latissimus dorsi по линията на III ребро;
• 
  странично - от клюно-раменния мускул и раменната кост;
• 
  отдолу - затворен от аксиларна фасция

Превъзходен отвор на аксиларната кухинаограничено:

• 
  отдолу - 1-во ребро;
• 
  отгоре - ключицата;
• 
  отзад - горния ръб на лопатката.

Съдовете и нервите преминават през горния отвор в подмишницата: аксиларната артерия и вена и стволовете на брахиалния сплит.

^ 1.2. Аксиларна стена

Медиалната стена се образува:

• 
  зъбчат преден мускул

Страничната стена се образува:

• 
  клюн-раменен мускул
• 
  бицепс на брахиите;

Задната стена се формира:

• 
  широка гръбна мускулатура;
• 
  голям кръгъл мускул;
• 
  подлопачен мускул;

предна стена(Вижте фигура 3 за сагитален разрез през външната трета на ключицата) образувано:

• 
  голям гръден мускул
• 
  малък гръден мускул,
• 
  дълбок лист на гръдната фасция.

Ориз. 3. Сагитален разрез на аксиларната кухина

A - предна стена на кухината, B - задна стена

1 - ключица, 2 - ключично-гръдна фасция, 3 - малък гръден мускул, 4 - голям гръден мускул, 5 - аксиларна фасция, 6 - latissimus dorsi мускул, 7 - голям мускул, 8 - малък мускул, 9 - infraspinatus мускул , 10 - мускул под лопатката, 11 - надгръбначен мускул, 12 - невроваскуларен сноп на подмишницата, 13 - трапецовиден мускул

^ 1.3. ОТДЕЛНИ ТОПОГРАФАНАТОМИЧНИ ОБРАЗОВАНИЯ ПО СТЕНИТЕ НА АКСИЛАРНАТА КУХИНА

На предната стена на аксиларната кухинаразграничават се три триъгълника, които са свързани с топографията на кръвоносните съдове и нервите: ключично-гръден, торакален и инфрамамарен триъгълник (фиг. 4).

Тези триъгълници са ограничени:

A. Ключично-гръден триъгълник:

• 
  Отгоре - ключица
• 
  Отдолу - горният ръб на малкия гръден мускул;

B. Гръден триъгълник:

• 
  Отгоре - горният ръб на малкия гръден мускул
• 
  Отдолу - долният ръб на малкия гръден мускул (съответства на контурите на този мускул);

V . Триъгълник на гърдите:

• 
  Отгоре - долният ръб на малкия гръден мускул
• 
  Отдолу - долният ръб на големия гръден мускул.

Ориз. 4. Триъгълници на предната стена на подмишницата. A - ключично-гръден триъгълник, B - гръден триъгълник, C - гръден триъгълник

1 - голям гръден мускул (отворен), 2 - ключица, 3 - малък гръден мускул

^ На задната стена на подмишницата образуват се два отвора, през които излизат и съдовете и нервите. Това са тристранни и четиристранни отвори (фиг. 6):

^ т
Ориз. 5. Дупки в задната стена на подмишницата. A - тристранен отвор, B - четиристранен отвор

1 - infraspinatus мускул, 2 - малък кръгъл мускул, 3 - глава на раменната кост, 4 - хирургическа шийка на раменната кост, 5 - дълга глава на триглавия мускул на рамото, 6 - голям кръгъл мускул
тристранният отвор (A) е ограничен:

• 
  Отгоре - ръбът на малкия кръгъл мускул
• 
  Отдолу - ръбът на големия кръгъл мускул;
• 
  Латерално - дългата глава на трицепсовия мускул на рамото;

Четиристранният отвор (B) е ограничен до:

• 
  Медиално - дългата глава на трицепсовия мускул на рамото;
• 
  Странично - хирургична шийка на раменната кост;
• 
  Отгоре - ръбът на малкия кръгъл мускул;
• 
  Отдолу - ръбът на големия кръгъл мускул

^ 2. БРАЗДИ И КАНАЛИ НА РАМЕННАТА ЗОНА

2.1. МЕДИАЛНА РАМЕННА бразда

М едиална бразда на рамото, sulcus bicipitalis medialis (фиг. 6), се намира на медиалната повърхност на рамото, започвайки от долната граница на аксиларната кухина и завършвайки в кубиталната ямка.

Медиалният жлеб на рамото е ограничен:

• 
  Отпред - бицепсите на рамото;
• 
  Отзад - трицепсовият мускул на рамото;
• 
  От страничната страна - клюн-рамо и раменни мускули.

Ориз. 6. Медиален жлеб на рамото (маркиран с черно-бяла пунктирана линия).

A - медиален жлеб на рамото, B - аксиларна кухина, C - лакътна ямка.

1 - бицепс мускул на рамото, 2 - коракобрахиален мускул, 3 - тристранен отвор, 4 - долна граница на аксиларната кухина, 5 - трицепс мускул на рамото (дълга глава), 6 - медиална глава на същия мускул, 7 - мускул на рамото

^ 2.2. РАМЕНЕН КАНАЛ

П лехемускуларен канал (радиален нервен канал), canalis humeromuscularis,разположен в задната част на рамото, заобикаляйки раменната кост в спирала. Този канал има: вход, стени и изход (фиг. 7).

^ Вход за канал образуван между вътрешните ръбове на медиалната и латералната глави на триглавия мускул на брахиите ;

Изходразположен в страничната междумускулна преграда на рамото, между мускула на рамото и началния участък на брахиорадиалния мускул.

Стени на каналасе образуват:

• 
  жлеб на радиалния нерв върху диафизата на раменната кост;
• 
  странична глава на трицепсовия мускул на рамото;
• 
  медиална глава на трицепса на брахиите.

Ориз. 7. Раменен канал с отворени стени (маркирани с пунктирана линия)

1 - дълга глава на трицепсовия мускул на рамото, 2 - медиална глава, 3 - странична глава (изрязана и обърната), 4 - вход на брахиалния канал, 5 - брахиален канал и неговия невроваскуларен сноп, 6 - изход на брахиалния канал канал, 7 - медиална междумускулна преграда, 8 - брахиорадиален мускул

Освен това, местоположението на медиалната бразда на рамото и брахио-мускулния канал може да се види на фигури 8 и 9.

^ Ориз. 8. Местоположение на медиалната бразда на рамото (дъното на браздата е обозначено с пунктирана линия) и невроваскуларния сноп в него. Изглед отвътре.

1 - дъното на медиалния жлеб на рамото, 2 - двуглавия мускул на рамото, 3 - клюно-раменния мускул, 4 - главите на трицепсовия мускул на рамото, 5 - съдовете и нервите

^ Ориз. 9. Хоризонтален разрез през средната трета на рамото. Медиалната бразда и брахио-мускулният канал са подчертани с тъмно засенчване.

1 - медиален жлеб на рамото и лежащите в него съдове и нерви; 2 - бицепс мускул на рамото, 3 - мускул на рамото, 4 - трицепс мускул на рамото, 5 - брахиален канал

лакътна ямка, ямка кубиталис, разположен в предната част на лакътната става и е ограничен до три мускула (фиг. 10):

• 
  отгоре - мускулът на рамото;
• 
  
• 
  медиално - кръгъл пронатор.

1 - бицепс брахии, 2 - брахиорадиалис, 3 - брахиалис, 4 - кръгъл пронатор

^ Ако се отрежесухожилие на двуглавия мускул на рамото и кръглия пронатор, а след това избутват мускулите един от друг, след което се откриват две бразди по ръбовете на кубиталната ямка: медиалната лакътна бразда и латералната улнарна бразда (фиг. 11).

^ Медиална улнарна бразда , който е продължение на медиалния жлеб на рамото, е ограничен:

• 
  медиално - кръгъл пронатор и медиален епикондил на рамото;
• 
  странично - раменния мускул;

Странична лакътна бразда,което е като че ли продължение на брахио-мускулния канал (в този жлеб се намира радиалният нерв, излизащ от канала), е ограничен:

Ориз. 11. Бразди на лакътната ямка (маркирани с бяла пунктирана линия). A - латерална лакътна бразда, B - медиална улнарна бразда.

1 - бицепс мускул на рамото, 2 - мускул на рамото, 3 - брахиорадиален мускул, 4 - супинаторен мускул, 5 - медиален жлеб на рамото и неговото съдържание, 6 - кръгъл пронатор (отрязан), 7 - медиален епикондил на рамото , 8 - повърхностен флексор на пръстите

^ 4. МУСКУЛНИ ГРУМИ НА ПРЕДМИШНИЦАТА

В предната област на предмишницата се разграничават три междумускулни бразда, които също са важни за описването на топографията на кръвоносните съдове и нервите: радиалната бразда, средната бразда и лакътната бразда (фиг. 12).

Радиална бразда, sulcus radialis, ограничен до:

• 
  странично - брахиорадиален мускул;
• 
  медиално - радиален флексор на китката;

Средна бразда, sulcus medianus, ограничен до:

• 
  странично - радиален флексор на китката;
• 
  медиално - повърхностен флексор на пръстите;

Улнарна бразда, sulcus ulnaris, ограничен до:

• 
  странично - повърхностен флексор на пръстите;
• 
  медиално - улнарния флексор на китката

Ориз. 12. Бразди на предната повърхност на предмишницата. A - радиална бразда, B - средна бразда, C - лакътна бразда (маркирана с тъмен пълнеж).

1 - лакътна ямка, 2 - брахиорадиален мускул, 3 - кръгъл пронатор, 4 - радиален флексор на китката, 5 - дълъг палмарен мускул, 6 - повърхностен флексор на пръстите, 7 - лакътен флексор на китката

^ 5. ТОПОГРАФАНАТОМИЧНИ ЕЛЕМЕНТИ НА РЪКАТА

5.1. АНАТОМИЧНА КУТИЯ ЗА ТЪМБАНЕ

т как се нарича триъгълната вдлъбнатина, разположена между шиловидния израстък на радиуса и основата на 1-ва метакарпална кост (виж фиг. 13). Получи името си от факта, че на това място се изсипва емфие, преди да се издърпа в носа.

Анатомичната табакера е ограничена от сухожилията на късия (2) и дългия (4) екстензорен палец и ретинакулума на сухожилията (7).

^ Ориз. 13. Анатомична табакера (маркирана с пунктирана линия)

1 - основа на 1-ва метакарпална кост, 2 - сухожилие на късия разтегател на палеца, 3 - радиална артерия в долната част на табакера, 4 - сухожилие на дългия екстензор на палеца, 5 - междукостни мускули, 6 - повърхностни клон на радиалния нерв, 7 - екстензорен ретинакулум

^ 5.2. КАНАЛ НА КИТКАТА

карпалния тунел(фиг. 14) служи за преминаване на сухожилията на флексорите на пръстите към ръката. Образува се над палмарната повърхност на костите на китката и се ограничава до:

• 
  отвътре - костите на китката;
• 
  отвън - фиксаторът на сухожилията на флексорите;
• 
  странично - туберкули на ладьевидната и трапецовидна кости;
• 
  медиално - кука от хаматна кост

Ориз. 14. Карпален тунел. Хоризонтален разрез на нивото на трапецовидна кост

1 - ретинакулум на сухожилието на флексора, 2 - обща синовиална обвивка на сухожилията флексор на пръста, 3 - сухожилията на повърхностния флексор на пръста, 4 - сухожилията на дълбокия пръстен флексор, 5 - сухожилието на дългия флексор на палеца, 6 - сухожилието на радиалния флексор на китката, 7 - трапецовидна кост, 8 - разтегателни сухожилия на пръстите, 9 - кука кост, 10 - сухожилие на улнарния флексор на китката

^ 5.3. ПАЛМАРНА АПОНЕВРОЗА И КЛЕТЪЧНИ ПРОСТРАНСТВА НА ДЛАНАТА

Палмарната апоневроза (фиг. 15) е удебелена собствена фасция на ръката, която е придобила сухожилна структура за укрепване на кожата на дланта. Има формата на триъгълник, чийто връх е в областта на ретинакулума на сухожилието на флексорите (където в него е вплетено сухожилието на дългия палмарен мускул), а основата е обърната към пръстите. Апоневрозата се образува от надлъжни и напречни влакна.

Надлъжните влакна са комбинирани в 4 снопа, насочени към основите на II - V пръстите. В дисталната апоневроза има напречни снопове. Между надлъжните и

^ Ориз. 15. Палмарна апоневроза (А).

1 - мускули на издигане на малкия пръст, 2 - мускули на издигане на палеца, 3 - надлъжни снопове на палмарната апоневроза, 4 - напречни снопове, 5 - комисурални отвори

напречните снопове образуват комисурални отвори. Тези дупки са запълнени с мастна тъкан, стърчаща под кожата под формата на подложки. Чрез тези отвори възпалителният процес може да се разпространи в дълбоките клетъчни пространства на ръката.

От палмарната апоневроза навътре се простират две фасциални прегради - латерална и медиална.

• 
  ^ Странична междумускулна преграда прикрепен към III метакарпална кост;
• 
  Медиална междумускулна преградаприкрепен към петата метакарпална кост.

Тези прегради разделят вътрешното пространство на дланта на три фасциални легла: латерално, средно и медиално (фиг. 16).

Медиалното легло (хипотенарното легло) е ограничено:

• 
  собствена фасция на дланта;
• 
  V метакарпална кост;
• 
  медиална междумускулна преграда

Страничното легло (тенарово легло) е ограничено до:

• 
  собствена фасция на дланта;
• 
  дълбока фасция и II метакарпална кост;
• 
  странична междумускулна преграда;

Средното легло е ограничено:

• 
  отвън - палмарна апоневроза;
• 
  отвътре - дълбока фасция на дланта;
• 
  странично - странична междумускулна преграда;
• 
  медиално - медиална междумускулна преграда.

В средното легло на дланта се намират сухожилията на флексорите на пръстите и червеевите мускули. Тези структури разделят леглото на две клетъчни цепнатини: повърхностна (субапоневротична) и дълбока (субсухожилна).

Повърхностната междина на средното легло на дланта е ограничена:

• 
  Отвън - палмарна апоневроза;
• 
  Отвътре - сухожилията на флексорите на пръстите;

Ограничена дълбока празнина:

• 
  Отвън - сухожилията на флексорите на пръстите и червеобразните мускули;
• 
  Отвътре - дълбока палмарна фасция, покриваща метакарпалните кости и междукостните мускули

Ориз. 16. Клетъчни пространства на дланта. Хоризонтално изрязване.

A - медиално фасциално легло (пространство на хипотенара);

B - медианно фасциално легло:

8 - повърхностна клетъчна празнина на средното фасциално легло (маркирана с кръгли точки),

^ 15 - дълбока клетъчна празнина на медианното фасциално легло (маркирана с пунктирано пълнене);

B - странично фасциално легло (тенарно пространство).

1 - медиална междумускулна преграда, 2 - странична междумускулна преграда, 3 - сухожилия на повърхностните и дълбоки флексори на пръстите към малкия пръст (в синовиалната обвивка), 4 - червееподобни мускули, 5 - сухожилията на флексорите към IV пръст , 6 - палмарна апоневроза, 7 - флексорни сухожилия към III пръст; 9 - сухожилията на флексорите към втория пръст; 10 - сухожилие на дългия флексор на първия пръст в синовиалната обвивка, 11 - мускули на елевацията на палеца, 12 - метакарпални кости, 13 - междукостни мускули, 14 - разтегателни сухожилия на пръстите, 16 - дълбока палмарна фасция.

^ 5.4. СИНОВИАЛНО ВАГИНА НА СУЖИЛИЕТА НА ФЛЕКСОР НА ПЪРЦИТЕ

Синовиалните обвивки са спомагателен мускулен апарат и са предназначени да елиминират триенето при преминаване на сухожилията през тесни костно-влакнести канали. Те са затворени торбички, образувани от два синовиални слоя, увити около сухожилията (фиг. 17).

П
От практическо значение е познаването на топографията на синовиалните обвивки на флексорите на пръстите, тъй като те могат да получат инфекция, проникваща през микротравми на ръката. Когато инфекцията навлезе във влагалището, в нейната кухина се развива гнойно-възпалителен процес, който се разпространява по цялата му дължина и може да проникне в дълбоките клетъчни пространства на дланта и предмишницата.

На ръката са изолирани следните синовиални обвивки (фиг. 18):

1. 
   ^ Обща флексорна обвивка , разположен в карпалния тунел и обграждащ сухожилията на повърхностните и дълбоките флексори на пръстите. Проксималната стена на тази обвивка е обърната към дълбокото клетъчно пространство на предмишницата, а дисталната стена е обърната към медианното фасциално легло;
2. 
   ^ Вагина на дългия флексор на палеца , като продължава и към предмишницата. В определен процент от случаите той комуникира с общата флексорна обвивка;
3. 
   Сухожилни обвивки II - IV пръсти. Тези обвивки са изолирани, като се простират само до дължината на пръстите. Проксималните стени на тези обвивки граничат със средното фасциално легло;
4. 
   Сухожилна обвивка на петия пръст. Тази обвивка почти винаги комуникира с общата обвивка на флексорите.

т Така, както следва от разглеждането на анатомията на влагалището, най-опасно е възпалителното увреждане на вагините на I и V пръста, тъй като чрез тези вагини инфекцията може лесно да се разпространи в дълбоките клетъчни пространства не само на дланта , но и на предмишницата.

^ Ориз. 18. Синовиални обвивки на сухожилията на флексорите на пръстите.

1 - сухожилие на дълбокия флексор на пръстите, 2 - сухожилие на повърхностния флексор на пръстите, 3 - флексор ретинакулум, 4 - обща синовиална обвивка на флексорите, 5 - обвивка на петия пръст, 6 - обвивка на дългия флексор на първия пръст, 7 - обвивки на II - IV пръсти, 8 - мускули на елевацията на първия пръст, 9 - мускули на елевацията на малкия пръст

Част II. ТОПОГРАФИЯ НА ДОЛНИЯ КРАЙНИК

^ 1. БЕДРЕН ТРИЪГЪЛНИК

бедрен триъгълник, trigonum femorale,образуван в горната трета на бедрото на предната му повърхност (фиг. 19). Той е ограничен до следните структури:

1. 
   Отгоре - ингвинален лигамент;
2. 
   Латерално - шивашки мускул;
3. 
   Медиално - дълъг привеждащ мускул.

Ориз. 19. Граници на бедрения триъгълник (маркирани с пунктирана линия) и подкожната цепнатина (кожата и подкожната тъкан се отстраняват до фасцията lata)

1 - ингвинален лигамент, 2 - фасция лата, 3 - фалциформен ръб на широката фасция, 4 - горен рог на фалциформния ръб, 5 - подкожна фисура, затворена с перфорирана фасция, 6 - семенна връв, 7 - аддуктор дълъг мускул, 8 - долен рог на ръба на полумесеца, 9 - шивашки мускул

В рамките на феморалния триъгълник собствената фасция на бедрото (fascia lata) образува отвор, затворен от хлабава съединителнотъканна пластина - подкожна фисура, hiatus saphenus. Тази цепнатина от страничната страна е ограничена от удебелен ръб на фасцията лата - ръб с форма на полумесец, който има дъговидна форма. Отгоре, под ингвиналния лигамент, сърповидният ръб образува горния рог, а отдолу, над мускула на шивача, долния рог.

Ако разгледаме областта на бедрения триъгълник след отстраняване на фасцията lata и дисекция на мускулите, тогава се установява следното (фиг. 20):

^ Ориз. 20. Зона на бедрения триъгълник (маркирана с пунктирана линия) след подготовка на мускула.

1 - ингвинален лигамент, 2 - дълъг аддуктор, 3 - сарториус мускул, 4 - гребенов мускул, 5 - илиопектинеален жлеб, 6 - илиопсоас мускул

^ Долната част на бедрения триъгълник образуват два мускула:

1. 
   илиопсоас мускул
2. 
   гребенов мускул, покрит с дълбок лист от широката фасция на бедрото - илиачно-гребена фасция.

Между тези мускули се образува илиопектинеална бразда, като продължава надолу в жлеба на бедрената кост.

В горната част на триъгълника, под ингвиналния лигамент, се образуват две пространства – мускулна и съдова лакуна (фиг. 21).

^ Ориз. 21. Съдови (А) и мускулни (В) лакуни

1 - ингвинален лигамент, 2 - илиопектинеална дъга, 3 - феморална артерия, 4 - бедрена вена, 5 - дълбок бедрен пръстен, 6 - лакунарен лигамент, 7 - пектинатна фасция, 8 - pectineus мускул, 9 - илиопсоасен мускул, 10 - бедрен мускул

Съдова лакуна(A) ограничено:

• 
  отгоре - ингвинален лигамент;
• 
  отдолу - илиопектинеална фасция;
• 
  Латерално - илиопектинеална дъга;
• 
  медиално - лакунарен лигамент.

мускулна празнина(B) ограничено:

• 
  странично и отдолу - илиумът;
• 
  отгоре - ингвинален лигамент;
• 
  медиално - илиопектинеална дъга

През мускулната междина, илиопсоасният мускул и бедреният нерв излизат към бедрото, през съдовата празнина - бедрените съдове (артерия и вена).

В медиалния ъгъл на съдовата лакуна се образува една от слабите точки на коремната стена - дълбок бедрен пръстен. Този пръстен (фиг. 21, 22) е ограничен до:

• 
  отгоре - ингвинален лигамент;
• 
  странично - феморална вена;
• 
  медиално - лакунарен лигамент;
• 
  отдолу - от пектинатния лигамент (удебеляване на илиопектинеалната фасция).

Глобатози пръстен е затворен от напречната фасция и лимфните възли, но при определени условия през него могат да излязат феморални хернии. В този случай херниалния сак, отиващ към бедрото, образува нова структура, която не съществува в нормата - бедрен канал(фиг. 23). Стените му са:

• 
  От вътрешната страна - илиопектинеална фасция;
• 
  Латерално - феморална вена;
• 
  Отпред, ингвиналният лигамент и горния рог на фалциформния ръб на фасцията lata.

Подкожната фисура се превръща във външния отвор на феморалния канал. Ето защо при преглед на пациент с остра коремна болка е наложително да се изследва областта на бедрения триъгълник, за да не се пропусне удушена бедрена херния.

^ Ориз. 22. Дълбок бедрен пръстен (пунктирана линия). Изглед отвътре

1 - ингвинален лигамент, 2 - лакунарен лигамент, 3 - срамна кост, 4 - феморална вена, 5 - семепровод, 6 - дълбок бедрен пръстен

Ориз. 23. Феморален канал (маркиран с пунктирана линия)

1 - ингвинален лигамент (дисектиран), 2 - горен рог на фалциформната фасция lata (дисектиран), 3 - илиопектинеална фасция, 4 - долен рог на фалциформната фасция lata, 5 - феморална вена, 6 - семенна връв, 7 - аддукторна цепнатина (външно отваряне на феморалния канал; условно обозначено с бяла пунктирана линия)

^ 2. ВОДЕЩ КАНАЛ

П адукторен канал, canalis adductorius,е продължение на жлеба на бедрената кост (фиг. 24) и свързва предната област на бедрото с подколенната ямка.

бразда на бедрената кост,което е продължение на илиопектинеалната бразда на бедрения триъгълник (виж фиг. 21), ограничен до:

• 
  Медиално - дълги и големи адукторни мускули;
• 
  Латерално - медиалният широк мускул на бедрото

Ориз. 24. Феморален жлеб и адукторен канал. Ходът на адукционния канал е маркиран с бяла пунктирана линия.

1 - жлеб на бедрената кост (маркиран с пунктирана линия), 2 - дълъг адукторен мускул, 3 - къс аддуктор, 3 - голям аддуктор, 4 - горен отвор на адукторния канал, 5 - медиален широк мускул, 6 - lamina vastoadductoria, 7 - преден отвор на адукторния канал, 8 - долен отвор на канала (цепнатина на аддуктора), 9 - полумембранозен мускул

^ Входният канал има три стени и три отвора: вход (горен), изход (долен) и преден. Стените на отвеждащия канал са:

• 
  Медиално - голям аддуктор мускул;
• 
  Латерално - медиалният широк мускул на бедрото (част от четириглавия мускул);
• 
  Отпред - фиброзна пластина (lamina vastoadductoria), която се хвърля между тези два мускула.

^ Горна дупка каналът продължава бедрената бразда;

преден отворразположени във фиброзната плоча;

долен отвор(виж фиг. 25), която се отваря в подколенната ямка, се намира в адукторна цепнатина- празнината между сноповете на големия адукторен мускул, прикрепен към грубата линия и снопа, прикрепен към медиалния епикондил на бедрото

^ Ориз. 25. Аферентна цепнатина - долният отвор на аферентния канал (маркиран с пунктирана линия)

1 - голям аддуктор мускул, 2 - полумембранозен мускул, 3 - полусухожилен мускул, 4 - сухожилие на големия аддуктор, прикрепен към медиалния епикондил на бедрото, 5 - медиален епикондил на бедрото, 6 - двуглавия мускул на бедрото (дълга глава ), 7 - къса глава на мускулите на бицепса, 8 - подколенни съдове, 9 - гастрокнемиус мускул

^ 3. ПОЛУЧАВАНЕ НА КАНАЛ

обтураторен канал, canalis obturatorius,се образува в стената на малкия таз, в горния ръб на обтураторния отвор.

Вход за каналразположен на вътрешната стена на малкия таз (фиг. 26);

Стените на канала се оформят:

• 
  Обтураторен жлеб на срамната кост;
• 
  Горният ръб на запирателния интернусен мускул;
• 
  Горният ръб на външния запирателен мускул.

Изходразположен в областта на бедрения триъгълник, между гребена и късите адукторни мускули (фиг. 27).

^ Ориз. 26. Входен отвор на обтураторния канал (маркиран с пунктирана линия).

1 - срамна кост, 2 - вътрешен отвор на канала в обтураторната фасция, 3 - срамна симфиза, 4 - обтураторна фасция, покриваща вътрешния запирателен мускул, 5 - пириформен мускул, 6 - мускул, който повдига ануса

Обтураторната артерия и нервът преминават през обтураторния канал. В редки случаи може да се превърне в място за образуване на обтураторни хернии.

^ Ориз. 27. Изход на обтураторния канал (маркиран с бяла линия и стрелка)

1 - илиопсоас мускул, 2 - пектинеус мускул (отворен), 3 - широк медиален мускул, 4 - срамна кост, 5 - външен запирателен мускул, 6 - запирателен нерв, 7 - къс аддуктор, 8 - дълъг аддуктор

^ 4. КРУШОВИДНИ И КРУШОВИДНИ ДУПКИ

Е Тези дупки се образуват по ръбовете на големия седалищния отвор, когато мускулът piriformis преминава през него (фиг. 28)

^ Ориз. 28. Супракрушовидни (A) и подкрушовидни (B) дупки (маркирани с пунктирана линия)

1 - пириформен мускул, 2 - сакротуберозен лигамент, 3 - сакроспинален лигамент, 4 - запирателен интернусен мускул, 5 - глутеус среден мускул, 6 - глутеус минимус

дупка в круша (A)ограничен до:

• 
  Горен ръб на пириформния мускул
• 
  Горният ръб на големия седалищен отвор;

Под-круша (B)ограничен до:

• 
  Долният ръб на пириформния мускул
• 
  Долен ръб на големия седалищен отвор

^ 5. ЛЕГЛО НА НАУЧНИЯ НЕРВ

С Строго погледнато, такъв обект не е включен в номенклатурата на топографските и анатомичните образувания на долния крайник. Това клетъчно пространство обаче трябва да бъде разпределено за ориентация в топографията на най-големия нерв на човешкото тяло. Намира се в глутеалната област и в задната част на бедрото (фиг. 29).

В глутеалната област леглото на седалищния нерв е ограничено до:

• 
  Отзад - глутеус максимус мускул;
• 
  Предно - тазови мускули:

• 
  piriformis мускул
• 
  запирателен интернусен мускул
• 
  квадратус на бедрената кост

Ориз. 29. Легло на седалищния нерв. Ходът на нерва е обозначен с пунктирана линия.

1 - глутеус максимус (отворен), 2 - piriformis, 3 - обтуратор интернус, 4 - квадрат на бедрената кост, 5 - седалищна бугорка, 6 - аддуктор магнус, 7 - широк латерал, 8 - къса глава на двуглавия бедрен мускул, 9 - дълга глава на двуглавия бедрен мускул (отрязан), 10 - полумембранозен мускул, 11 - полусухожилен мускул (отрязан), 12 - подколенна ямка

В задната част на бедрото леглото на седалищния нерв е ограничено до:

• 
  Отпред - голям привеждащ мускул;
• 
  Медиално - полумембранозен мускул;
• 
  Латерално - двуглавия бедрен мускул.

Под леглото на седалищния нерв комуникира с подколенна ямка.

^ 6. Подколенна ямка

Подколенна ямка, fossa poplitea,разположен отзад на колянната става, има формата на ромб и е ограничен до следните структури:

Подколенната ямка докладва:

• 
  Отгоре - с адукторния канал (през адукторната фисура) и с леглото на седалищния нерв;
• 
  Отдолу - с глезенно-подколенния канал.

^ 7. АНХОЛОПЕЛЕТНИ И ДОЛНИ МУСКУЛНО-БЕРОНЕАЛНИ КАНАЛИ

Ориз. 31. Проекция на хода на глезенно-подколенния канал. Дупките са маркирани с пунктирана линия.

1 - вход на канала, 2 - мускул на солеус, 3 - гастрокнемиус (отрязан), 4 - ахилесово сухожилие, 5 - изход на канал
^ Ориз. 32. Глезенно-подколенни (А) и долни мускулоперонеални (В) канали (маркирани с пунктирани линии).

1 - солеус мускул (отрязан), 2 - горен отвор на глезенно-поплитеалния канал, 3 - дълъг флексор на пръстите, 4 - заден тибиален мускул, 5 - дълъг флексор на палеца

^ Глезенно-поплитеален канал, canalis cruropopliteus (фиг. 31, 32), разположен в задната част на подбедрицата. Има предна и задна стена, както и три отвора: горен (вход), преден и долен (изход).

Горна дупкаограничено:

• 
  Отпред - подколенен мускул;
• 
  Отзад - сухожилната дъга на мускула на солеуса;

П преден отвор(фиг. 33): намира се в междукостната мембрана на нивото на главата на фибулата;

долен отвор:

• 
  Намира се на нивото на началото на ахилесовото сухожилие;
• 
  Представлява се от празнина между сухожилието и дълбоките мускули.

Стените на канала се оформят:

• 
  С
  Ориз. 33. Преден отвор на глезенно-подколенния канал

  1 - преден отвор, 2 - подколенен мускул, 3 - глава на фибулата, 4 - солеус мускул (отрязан), 5 - заден тибиален мускул
  

  отпред - от задния тибиален мускул и дългия флексор на палеца;
• 
  Отзад - мускулът на солеус.

Долен мускулоперонеален каналразклонява се от глезенно-подколенния канал и отива странично - надолу. Стените на канала се оформят:

• 
  Предна - фибула;
• 
  Отзад - дълъг флексор на палеца на крака.

^ 8. ГОРЕН МУСКУЛНО-МАБЧЕН КАНАЛ

Горният мускулоперонеален канал е разположен на страничната повърхност на подбедрицата, заобикаляйки фибулата по спирала (фиг. 34):

^ Ориз. 34. Проекция на хода на горния мускулоперонеален канал (обозначен с пунктирана линия).

A. страничен изглед:

1 - горен отвор на канала, 2 - глава на фибулата, 3 - дълъг перонеален мускул, 4 - долен отвор на канала, 5 - къс перонеален мускул, 6 - преден тибиален мускул, 7 - дълъг екстензор на пръстите;

^ B. Изглед отпред:

1 - горен отвор на канала, 2 - дълъг перонеален мускул, 3 - долен отвор на канала, 4 - къс перонеален мускул, 5 - дълъг екстензор на пръстите, 6 - преден тибиален мускул.

Каналът започва с горен отвор по линията на началото на дългия перонеален мускул от фибулата (фиг. 35).

С се образуват канални сенки:

• 
  От вътрешната страна - страничната повърхност на фибулата;
• 
  Отвън - дълъг перонеален мускул.

Долният отвор на канала се намира между дългия перонеален мускул и дългия екстензор на пръстите.

Повърхностният перонеален нерв преминава през канала.

Ориз. 35. Горен отвор на горния мускулоперонеален канал (маркиран с бяла пунктирана линия)

1 - глава на фибулата, 2 - дълъг перонеален мускул, 3 - отвор на канала, 4 - солеус мускул (отрязан)

Катедрата е основана през 1919 г. заедно с университета. Първият назначен ръководител на нашата катедра беше професор В. Ф. Войно-Ясенецки, бащата на руската гнойна хирургия, велик хирург и анатом. За съжаление Валентин Феликсович не можа да дойде в Самара. Отделението се намираше в едноетажна сграда на дисекцията на болница „Пирогов”, която не е оцеляла до наши дни. Първите години от работата на катедрата бяха доста трудни, преминаха в гладни времена, но персоналът на катедрата уверено развива материално-техническата и научната база, обучава военни и цивилни лекари.

През 1948 г. за ръководител на катедрата е избран професор И. Н. Аскалонов, участник във Великата отечествена война, който от първите дни на работа организира експерименталното и научното ръководство на катедрата, организира вивариум. Катедрата се ръководи и от доцент В. А. Белянски - отличен преподавател, морфолог, организатор, художник. При В. А. Белянски са създадени нови стаи за обучение, открита е голяма операционна зала за 4 маси и е открита хистологична лаборатория.

През януари 1974 г., след преминаване на конкурса, катедрата се ръководи от д-р на медицинските науки В. Д. Иванова. Блестящ практичен хирург, ученик на професор П. А. Куприянов, Валентина Дмитриевна сформира и оглави ярък творчески екип. Извършена е много работа по ремонта и оборудването на отделението с нова диагностична и специална апаратура; създадена е специална научно-експериментална операционна, хистологична лаборатория.

Едно от новите научни направления на катедрата беше задълбочено проучване на проблемите на кардиопулмоналния байпас, тестване на връзката на устройството "изкуствено сърце", "изкуствен бял дроб", изучаване на характеристиките на хидродинамиката на аортата, белодробния ствол и техните разклонения, състоянието на микроциркулацията в жизненоважни органи. Валентина Дмитриевна и ръководеният от нея екип направиха голям принос за развитието на теорията за хидродинамиката на кръвообращението, регулирането на съдовия тонус. В катедрата работеха много лекари и преподаватели, които продължиха по-нататъшното си развитие в практическото здравеопазване и други учебни заведения.

През 1999 г. отделението е реорганизирано: курсът по оперативна хирургия е към катедрата по обща хирургия, а курсът по топографска анатомия е към катедрата по анатомия на човека. През 2007 г. отделението е възстановено и преименувано на Катедра по оперативна хирургия и клинична анатомия с курс по иновативни технологии.

От 2007 г. до момента ръководител на катедрата е д-р на медицинските науки, професор Колсанов Александър Владимирович.

началник отдел

Колсанов Александър Владимирович, ректор на Самарския държавен медицински университет, доктор на медицинските науки, професор на Руската академия на науките, член на Учебно-методическата комисия на UMO за медицинско и фармацевтично образование на руските университети по специалността „оперативна хирургия и топография анатомия", член на Президиума на Всеруската обществена организация на клиничните анатоми, член на Всеруската обществена организация на комбустиолозите "Свет без изгаряния", член на Самарското регионално хирургично дружество, член е в различни състезателни комисии в регионална иновационна инфраструктура.

Лични страници на служителите на отдела

Учебно-методически процес

Катедрата преподава няколко дисциплини на студенти от 1-6 курса на медицински, педиатрични, лечебно-профилактични, стоматологични факултети, групи от научно-педагогически резерв, както и клинични стажанти. Списък с дисциплини:

• Топографска анатомия и оперативна хирургия
• Топографска анатомия
• Практикум по хирургични манипулации и операции
• Иновативни технологии

Учебната, научната и практическата работа се извършва на редица бази, включително морфологичната сграда на Самарския държавен медицински университет (III етаж), Института за иновативно развитие на Самарския държавен медицински университет, помещенията на катедрата в института по експериментална медицина и биотехнология на Самарския държавен медицински университет. Една от основните задачи на катедрата е непрекъснатото усъвършенстване и въвеждане на нови образователни технологии и разработки в учебния процес. В класната стая, освен фиксиран биологичен материал, се използват иновативни разработки на Самарския държавен медицински университет (интерактивна маса "Пирогов", "2D виртуален хирург", 3D атлас на хирургически инструменти, операции във VR и др.). За клинични стажанти и лекари, които повишават квалификацията си, отделението провежда майсторски класове по ендоскопска хирургия с използване на анатомичен материал, животни и 3D симулатори.

Образователни технологии

Катедрата използва и развива съвременни образователни технологии:

• беше създаден учебен симулационен център, оборудван с хирургически симулатори CAE Lap VR, RuSim Endo и Vasc, ендоскопски симулатори и операционни микроскопи;
• провеждат се обучения за кадети, студенти по животни за овладяване на умения за извършване на специфични ендохирургични операции с участието на водещи ендоскопски хирурзи на Русия;
• виртуални 3D модели на анатомични структури се използват както в цифров вид, така и под формата на 3D отпечатъци;
• 100% от студентите овладяват практически умения по реалистични фантоми, разработени в катедрата и анатомичен материал;
• беше създадена и внедрена интерактивна 3D анатомична маса "Пирогов".

Учебни издания на катедрата

• „Клинико-анатомично обосновка за операции на мозъчните и лицевите части на черепа“, - V. D. Иванова, A. V. Kolsanov, B. I. Yaremin, V. L. Alkhimovich / Учебник за студенти от медицински университети, второ издание, Самара: 2010. - 98s.
• „Клинико-анатомична обосновка за операции на гръдната стена, млечната жлеза, плеврата и белите дробове“, - В. Д. Иванова, Б. И. Яремин, А. В. Колсанов, В. Л. Алхимович / Учебник за студенти от медицински университети, второ издание, Самара: 2011 г., стр. 2.
• „Хардуерен и софтуерен комплекс „Виртуален хирург“ за 3D моделиране на операционния процес и учебно-методически модули за системно обучение на хирург по отворени хирургични техники с малък размер на хирургичното поле, техники на ендоваскуларна хирургия и ендоскопска хирургия на етапи на бакалавърско и следдипломно образование", - Котельников Г.П., Колсанов А.В., Яремин Б.И. и т.н.; под редакцията на G. P. Kotelnikov, A. V. Kolsanov / Учебно-методически препоръки, Издателство на SNC RAS, Самара: 2013. - 260с.
• "Автоматизирано планиране, управление и контрол на резултатите от хирургичното лечение", - A. V. Kolsanov, S. S. Chaplygin, A. V. Tolstov, R. R. Yunusov, A. S. Voronin, A. K. Nazaryan и др.; под редакцията на професор А. В. Колсанов / Учебно-методически препоръки, Самара: Издателство Абсолют-ЕД, 2017. - 205 с.

Научна работа

Основните направления на научната работа на катедрата са:

• Изследване на използването в експеримента и клиничната практика на иновативни превръзки за рани, култури от фибробласти и кератиноцити при лечение на рани и заздравяване на рани. Diss. MD А. В. Колсанова (2003), А. В. Толстова (2009), д-р. Б. И. Яремина (2003), А. А. Миронова (2004), Г. Х. Хакимова (2005).
• Информационни технологии в медицината.

По тази тема в катедрата през последните 5 години са защитени следните дисертации.

кандидати:

• Саприкина Екатерина Сергеевна, 2009 г.: "Пълна оценка на ефективността на използването на автогенни клетки на стромата на лимфните възли и лазерно лъчение при корекция на лимфен оток на крайниците."
• Хачатрян Анна Врамовна, 2009 г.: "Оптимизиране на локалното лечение на рани и раневи инфекции на кожата и меките тъкани."
• Дубинин Андрей Анатолиевич, 2010 г.: "Клинична и морфологична оценка на ефективността на различни методи за оперативна хистероскопия при доброкачествена вътрематочна патология."
• Кондулуков Антон Николаевич, 2011: „Оптимизиране на хирургичното лечение на пациенти с врастнали нокти“.
• Воронин Александър Сергеевич, 2012 г.: „Разработка и експериментално-клинична обосновка за използването на фитотерапевтични превръзки за рани при локално лечение на рани и раневи инфекции на кожата и меките тъкани“.
• Филимонов Константин Александрович, 2013 г.: "Подобряване на локалното лечение на локални изгаряния."
• Чаплыгин Сергей Сергеевич, 2013 г.: „Използването на култура на алофибробласти при лечението на раневи дефекти на кожата (експериментално изследване)“.
• Бардовски Игор Александрович, 2016 г.: "Оптимизиране на лечението на пациенти с продължителна анурия по време на бъбречна трансплантация."

Докторска степен:

• Толстов Анатолий Владимирович, 2010 г.: „Подобряване на методите за превенция и лечение на изгаряне“.

Регистрирана интелектуална собственост (PDF, 103 KB)

Иновативна работа

Професор на Руската академия на науките А. В. Колсанов демонстрира иновативните разработки на технопарка на Самарския държавен медицински университет пред академик на Руската академия на науките Г. П. Котельников, губернатор на Самарска област Д. И. Азаров

Персоналът на отдела участва в изпълнението на големи безвъзмездни средства и държавни поръчки:

• GK № 02.740.11.084 2 в рамките на федералната целева програма „Научен и научен и педагогически персонал на иновативна Русия“ за 2009-2013 г. „Провеждане на научни изследвания за разработване, създаване и внедряване в клиничната практика на високотехнологични метални фиксатори за остеосинтеза в травматологията, ортопедията и лицево-челюстната хирургия”;
• ГК 14.527.12.001 7 Разработване на хардуерно-софтуерен комплекс "Виртуален хирург" за 3D моделиране на операционния процес и учебно-методически модули за системно обучение на хирург по отворени хирургични техники с малък размер на хирургичното поле, техники на ендоваскуларна хирургия и ендоскопска хирургия в бакалавърска и следдипломна степен на обучение;
• Държавен договор от 07.04.2014 г. No 14411.2049999.19.013 Код „4. 3-Autoplan-2014 „Разработване на технология и организация на производството на системи за автоматизирано планиране, управление и контрол на резултатите от хирургичното лечение“, сключен с Министерството на промишлеността и търговията на Русия в рамките на федералната целева програма „Развитие на фармацевтичната и медицинската индустрия за периода до 2020 г. и след това", одобрена с постановление на правителството на Руската федерация от 17 февруари 2011 г. № 91;
• Държавен договор от 21.04.2014 г. No 14411.2049999.19.025 Код „3. 2-Анатомия-2014 "Разработване на технология и организация на производството на клинична диагностична система за изследване на сърдечно-съдовата система и дихателните органи, осъществяваща изграждането на лични анатомични и функционални модели", сключен с Министерството на промишлеността и търговията на Русия в рамките на рамка на федералната целева програма „Развитие на фармацевтичната и медицинската индустрия за периода до 2020 г. и след това“, одобрена с Постановление на правителството на Руската федерация от 17 февруари 2011 г. № 91.
• Споразумение за субсидия № 14.607.21.000 7 от 05.06.2014 г., сключено с Министерството на образованието и науката на Руската федерация „Създаване на инструменти за разработка на софтуер за самостоятелно формиране на решения от медицинската общност в средата на симулационни технологии в медицината с възможност за тяхното разпространение и обмен в системата на здравеопазването и медицинското образование.

Студентски научен кръжок

Студентският научен кръг към Катедрата по оперативна хирургия и клинична анатомия с курс по иновативни технологии е признат за най-добрия сред кръговете на клиничните катедри от много години. Всяка година на базата на катедрата се провежда олимпиада на Самарския държавен медицински университет по хирургия за студенти от III и IV курс. От 2010 г. на заседанията на кръжока се въвежда система от практически обучения. От 2011 г. в работата на кръжока е въведена експериментална работа върху животни. От 2014 г. е въведена точкова система за награждаване на учениците, участващи в кръга. Като част от работата на кръжока се извършва и научна работа на студенти, съответстваща на научната тематика на катедрата.

Научни теми на студентския научен кръг на катедрата:

Студентският научен кръг към Катедрата по оперативна хирургия и клинична анатомия с курс по иновативни технологии е признат за най-добрия сред кръговете на клиничните катедри от много години. Всяка година на базата на катедрата се провежда олимпиада на Самарския държавен медицински университет по хирургия за студенти от III и IV курс. От 2010 г. на заседанията на кръжока се въвежда система от практически обучения. От 2011 г. в работата на кръжока е въведена експериментална работа върху животни. От 2014 г. се въвежда точкова система за насърчаване на учениците, участващи в кръжока. Като част от работата на кръжока се извършва и научна работа на студенти, съответстващи на научните теми на катедрата Научни теми на студентския научен кръг на катедрата:

• Иновативни технологии в лечението на рани и раневия процес;
• Информационни и изчислителни технологии в медицината;
• Клинико-анатомично обосноваване на развитието на хирургичната патология;
• Подобряване на техниката на зашиване в хирургията.